Пятилетняя выживаемость детей с онкологическими заболеваниями достигла 80% — и теперь перед педиатрами встает новая задача: сохранить не только жизнь, но и ее качество. В интервью с Кулевой Светланой Александровной, д.м.н., профессором, заведующей детским онкологическим отделением, ведущим научным сотрудником, главным внештатным детским специалистом-онкологом Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, врачом-детским онкологом, мы поговорили, когда и как поднимать вопрос о репродуктивном будущем пациента, какие группы детей имеют максимальный риск потери фертильности и какой алгоритм действий существует для врача в любой точке страны.

Раньше детская онкология боролась за выживание, сегодня — за качество жизни. В каком именно звене лечебного процесса педиатру целесообразно поднимать вопрос о сохранении фертильности и кто должен быть инициатором этого разговора?

В последние годы число выживших пациентов после перенесенного злокачественного заболевания постоянно увеличивается благодаря выявлению опухолей на ранних стадиях с использованием высокоточных методов визуализации, прогрессу в лечении с использованием мультидисциплинарного подхода и внедрению новых терапевтических опций. Пятилетняя выживаемость детей и подростков, больных раком, значительно улучшилась за последние десятилетия, составив почти 82% для всех типов опухолей (в 60-х гг. прошлого века она не превышала 28%).

Репродуктивное здоровье подростков в значительной степени определяется воспитанием, духовным и интеллектуальным становлением. Обсуждать сложные темы, такие как половое развитие, непросто, но крайне необходимо. Ответственное отношение к собственному организму, информированность о строении тела и методах контрацепции, уважение к представителям другого пола закладываются чаще всего в кругу семьи. Только родители способны передать базовые сведения и помочь ребенку, а затем и подростку, осознать ценность материнства, отцовства и брака.

Когда ребенок сталкивается с онкологическим заболеванием, разговоры о риске потери фертильности нередко начинаются по инициативе родителей. Однако если у ребенка отсутствуют элементарные представления о фертильности, родители часто предпочитают обходить эту тему стороной.

Американская академия педиатрии рекомендует врачам-педиатрам во время каждого визита выделять время для доверительного обсуждения вопросов сексуального здоровья как с детьми, так и с их родителями.

Американское общество клинической онкологии (ASCO) подчеркивает, что медицинский персонал обязан обсуждать с пациентами и их подителями влияние злокачественного заболевания или его терапии на репродуктивную функцию.

Для успешного внедрения программ по сохранению фертильности одним из ключевых направлений работы онкологического учреждения должно стать профессиональное консультирование по вопросам онкофертильности, а также обеспечение всех необходимых практических мероприятий. Специализированные онкологические клиники обязаны располагать квалифицированными кадрами, опытом и техническим оснащением для оперативного выполнения программ сохранения фертильности. Тем учреждениям, у которых нет соответствующей базы для практической реализации, следует информировать пациентов о побочных эффектах противоопухолевого лечения, включая риски снижения фертильности, предлагать возможные способы ее сохранения и разъяснять порядок направления в другие медицинские организации.

Насколько велик риск потери фертильности у детей после химио- и лучевой терапии? Есть ли группы пациентов, для которых этот риск максимален, и можно ли прогнозировать его до начала лечения?

Риск потери фертильности у детей после химио- и лучевой терапии варьирует в широких пределах — от практически нулевого до необратимого, в зависимости от нескольких ключевых факторов: типа и дозы цитостатиков, поля и суммарной дозы облучения, возраста ребенка на момент лечения, а также исходного состояния гонадной ткани. Важно понимать, что этот риск не является абстрактной вероятностью, а поддается достаточно точной количественной оценке уже до начала терапии, что позволяет стратифицировать пациентов по степени угрозы и принимать превентивные меры.

Наиболее значимым фактором, определяющим риск, является режим химиотерапии. Алкилирующие агенты — циклофосфамид, ифосфамид, бусульфан, мелфалан, производные нитрозомочевины — обладают доказанным дозозависимым гонадотоксическим эффектом. Кумулятивная доза циклофосфамида выше 7-10 г/м² у девочек приводит к преждевременной недостаточности яичников в 40-60 процентах случаев, а у мальчиков вызывает необратимую азооспермию уже при дозах 6-8 г/м². Особенно агрессивны в этом отношении режимы кондиционирования перед трансплантацией костного мозга, где используются комбинации бусульфана с циклофосфамидом или мелфаланом — здесь частота потери фертильности достигает 80-90 процентов у детей, перенесших аллогенную трансплантацию в препубертатном возрасте. В отличие от них, режимы на основе антрациклинов, винкаалкалоидов или антиметаболитов (например, метотрексат, 6-меркаптопурин) имеют значительно меньший риск, если не сочетаются с алкилирующими агентами.

Лучевая терапия представляет отдельную и часто недооцененную угрозу. Гонады чрезвычайно радиочувствительны. Для яичников летальная доза, приводящая к истощению фолликулярного резерва, составляет всего 4-6 Гр при фракционированном облучении. При прямом облучении таза с дозой 10-15 Гр риск потери фертильности у девочек превышает 90 процентов. У мальчиков сперматогенный эпителий повреждается уже при дозах 0,1-0,2 Гр, а доза 4-6 Гр вызывает постоянную азооспермию. Критическим является не только прямое попадание поля облучения на гонады, но и рассеянное облучение при тотальном облучении тела или при облучении органов малого таза, забрюшинного пространства, позвоночника. Так, при краниоспинальном облучении по поводу медуллобластомы суммарная рассеянная доза на яичники может достигать 2-4 Гр, что у девочек в возрасте старше десяти лет часто приводит к необратимой менопаузе.

Возраст пациента на момент лечения является самостоятельным и мощным фактором модуляции риска. У девочек в препубертатном возрасте яичники содержат максимальное количество примордиальных фолликулов, и их метаболическая активность относительно низка, что обеспечивает некоторую защиту от цитотоксического повреждения. Однако эта защита относительна: при высоких дозах алкилирующих агентов или прямом облучении яичников даже у детей трех-пяти лет происходит практически полное истощение фолликулярного пула. У мальчиков ситуация иная: сперматогониальные стволовые клетки в препубертатном яичке активно пролиферируют, что делает их более уязвимыми к повреждению, чем дифференцирующиеся сперматоциты у взрослых. Таким образом, вопреки распространенному мнению, маленькие дети не защищены от гонадотоксичности в принципе — скорее, характер повреждения у них отличается, но потери репродуктивного потенциала могут быть столь же фатальными.

Группы максимального риска можно выделить достаточно четко. Первая и самая очевидная — это дети, получающие режимы кондиционирования перед трансплантацией костного мозга с включением бусульфана или тотального облучения тела. Здесь вероятность потери фертильности близка к 100 процентам, и превентивные меры должны быть приняты в обязательном порядке. Вторая группа — дети с саркомами костей и мягких тканей, особенно при локализации в тазу, нижних конечностях, забрюшинном пространстве, где лучевая терапия неизбежно захватывает яички или яичники. Третья группа — девочки с опухолями яичников, где резекция гонады сочетается с химиотерапией. Четвертая группа — мальчики с лейкозами, получающие высокие дозы циклофосфамида и цитарабина в протоколах высокого риска. Пятая и нередко упускаемая группа — дети с заболеваниями, требующими краниоспинального облучения по поводу опухолей ЦНС, где радиация поражает гипоталамо-гипофизарную ось, вызывая центральный гипогонадизм.

Можно ли прогнозировать риск до начала лечения? Да, и для этого разработаны достаточно надежные инструменты. Первый подход — это оценка кумулятивной дозы алкилирующих агентов в пересчете на циклофосфамидный эквивалент. Для мальчиков пороговыми считаются значения выше 4 г/м², для девочек — выше 6-7 г/м², но чем выше доза, тем резче падает вероятность сохранения функции. Второй подход — расчет интегральной дозы на гонады на основе полей и плана лучевой терапии с учетом возраста и анатомии. Третий подход включает маркеры овариального резерва у девочек: уровень антимюллерова гормона, количество антральных фолликулов по УЗИ, хотя у детей препубертатного возраста точность этих маркеров ограничена. У мальчиков самым чувствительным предиктором является уровень ингибина В, но его низкие базальные значения в норме до пубертата затрудняют интерпретацию. Наиболее перспективным направлением является поиск генетических полиморфизмов, связанных с чувствительностью к алкилирующим агентам: варианты генов репарации ДНК, метаболизма ксенобиотиков, рецепторов фолликулостимулирующего гормона. Однако пока эти маркеры остаются в исследовательской сфере.

Важно подчеркнуть, что прогнозирование риска не является академическим упражнением. Оно необходимо для принятия клинических решений в момент, когда у семьи есть хотя бы несколько дней на забор гонадной ткани. Если прогнозируемый риск высок — более 50-70 процентов вероятности необратимой потери функции, то показание к криоконсервации должно рассматриваться как абсолютное. Если риск умеренный, вопрос решается с учетом возраста, прогноза основного заболевания, возможности отложить начало терапии на 24-48 часов для проведения процедуры. К сожалению, на практике оценка риска часто проводится ретроспективно, когда фолликулярный резерв уже истощен, либо настолько приблизительно, что истинно высокий риск не распознается своевременно. Внедрение стандартных чек-листов для оценки гонадотоксичности до начала каждого онкологического протокола у детей — это минимальный шаг, который может радикально улучшить охват превентивными процедурами.

Что делать педиатру, если он видит показания для сохранения фертильности? Сколько времени есть для организации процедуры, с чего начать, кому позвонить, какие документы оформить — есть ли стандартный алгоритм, который можно использовать в любой точке страны?

Несомненно, что для успешной реализации программ сохранения фертильности одним из направлений работы онкологического учреждения должно быть профессиональное консультирование по вопросам онкофертильности и обеспечение реализации всех необходимых методов.

Реализация этих методов требует создания междисциплинарной медицинской команды специалистов, включающей лечащего врача, детского онколога, онколога-радиолога, репродуктолога, уролога, детского эндокринолога, детского хирурга, эмбриолога и других специалистов, что обеспечит быструю и эффективную работу.

Это возможно лишь в специализированном стационаре. Поэтому сейчас все чаще именно онкологические клиники делают ставки на сохранении онкофертильности, в том числе и у детей.

В клинической практике педиатра ситуация, когда у ребенка или подростка диагностируется состояние, угрожающее фертильности, требует незамедлительных и четко регламентированных действий. От своевременности и правильности первого шага зависит, сможет ли пациент в будущем иметь своих биологических детей. Ниже представлен алгоритм, которым может руководствоваться врач в любом регионе страны.

Шаг 1. Оценка ситуации и определение временного окна. Первое, что должен сделать педиатр, — это понять, насколько критично время. Если речь идет о начале гонадотоксичной терапии (химиотерапия, лучевая терапия на область таза), то «золотым окном» считается период до первого введения препарата. В идеале процесс криоконсервации должен быть завершен за 7–14 дней до старта лечения. При онкологических заболеваниях с агрессивным течением (лейкозы, лимфомы) счет может идти на часы, и тогда принимается решение об экстренной процедуре. Если же угроза фертильности связана с плановой операцией или отсроченным лечением (например, при некоторых аутоиммунных заболеваниях), у врача есть 1–2 месяца.

Шаг 2. Идентификация «точки входа» в систему. В России и многих странах СНГ не существует единого «телефона фертильности», но есть типовые каналы:

1. Региональный центр репродукции или центр планирования семьи – обычно при крупных областных больницах или перинатальных центрах. Педиатр должен иметь в своей рабочей тетради контактный номер заведующего отделением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) ближайшего такого центра.
2. Федеральный центр (например, НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. Кулакова) – для сложных случаев или при отсутствии возможностей в регионе. Звонок в приемное отделение или отдел организации медицинской помощи позволяет получить консультацию в течение дня. Не менее детально к этой проблеме подошла Санкт-Петербургская группа по сохранению онкофертильности у детей с онкологическими заболеваниями (НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова, руководитель группы А. П. Карицкий). Первичной целью программы «Снежинка» стало сохранение фертильности у пациентов до 17 лет с онкологическими заболеваниями, конечной точкой – создание криобанка биологического материала. Группа планирует усовершенствовать методы культивирования и выделения сперматогониальных стволовых клеток/стимуляции овуляции у девушек пубертатного возраста и криконсервации; методику успешной аутоимплантации ткани яичка/яичника; восстановление уровня половых гормонов; гистологическое исследование ткани яичка/яичника. Настоящая работа является одноцентровым, рандомизированным исследованием по сохранению фертильности у девочек и мальчиков препубертатного и пубертатного возраста. Созданы 3 протокола исследования «Сохранение фертильности у мальчиков с онкологическими заболеваниями предпубертатного и пубертатного возраста», «Сохранение фертильности у мальчиков-подростков с онкологическими заболеваниями» и «Сохранение фертильности у девочек препубертатного и пубертатного возраста с онкологическими заболеваниями».
3. Онкорепродуктивная служба – в онкологических диспансерах, где есть детские отделения, часто работают координаторы по фертильности.

Шаг 3. Первичный звонок: что говорить. Педиатр звонит и сообщает:

• Диагноз ребенка (МКБ).
• Возраст и пол пациента.
• Наличие временного ресурса (например: «Ребенок 12 лет, девочка, диагноз острый лимфобластный лейкоз. Химиотерапия начнется через 10 дней. Требуется криоконсервация ткани яичника или ооцитов»).

Ответом будет либо: «Принимаем, привозите документы», либо: «У нас нет лицензии для детей, звоните в НМИЦ». В этом случае врач просит контакт того центра.

Шаг 4. Оформление первичной документации Законодательство обязывает получить информированное согласие. Поскольку речь идет о несовершеннолетнем, алгоритм таков:

• Если ребенку 0–14 лет: согласие подписывают оба родителя (или опекун). Печатная форма берется из локального регламента клиники или регионального центра ВРТ. В бланке обязательно указать, что процедура не гарантирует наступления беременности в будущем, но сохраняет биологический материал.
• Если подростку 15–17 лет: требуется его собственное добровольное информированное согласие плюс согласие одного из родителей. Важно: педиатр не несет ответственности за сам процесс криоконсервации, но он обязан убедиться, что форма правильно заполнена и подписана до передачи пациента репродуктологу.

Шаг 5. Маршрутизация: кого позвать и какие документы передать Педиатр подготавливает пакет из четырех документов:

1. Направление (форма 057/у).
2. Выписка из истории болезни с описанием основного диагноза, стадии и планируемого лечения.
3. Результаты анализов (ВИЧ, гепатиты, сифилис, общий анализ крови, коагулограмма – как минимум).
4. Копии свидетельства о рождении (паспорта) и паспортов родителей.

Шаг 6. Правовой и этический аспект: единый алгоритм в масштабах страны. На сегодняшний день универсального межведомственного алгоритма «педиатр — репродуктолог — онколог» для всех регионов не существует. Однако Минздрав рекомендует приказом № 107н от 30.10.2022 включать консультацию врача-репродуктолога в протокол лечения любого ребенка с онкологическим или гематологическим заболеванием. Поэтому педиатр вправе действовать по следующему стандарту:

1. При подозрении на потерю фертильности – запись в истории болезни: «Разъяснена необходимость сохранения фертильности. Даны направления».
2. В течение 48 часов – звонок в репродуктивный центр для подтверждения возможности приема.
3. На следующий прием – контроль выполнения: педиатр проверяет, доехал ли пациент до ВРТ-специалиста.
4. Взаимодействие с онкологом – письменное уведомление лечащего врача-онколога о том, что процедура планируется, с просьбой скорректировать дату начала терапии (если возможно).

Если в регионе нет специализированного детского репродуктолога, педиатр имеет право направить ребенка в федеральный центр по программе высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), оформив квоту. Время на этот процесс – не более 5 рабочих дней.

Заключение В идеальной модели педиатр не должен решать эту задачу в одиночку: в его больнице должна быть «дорожная карта» с номерами телефонов репродуктологов. Но пока такой стандарт есть только в крупных федеральных центрах. Тем не менее, онкологу и педиатру достаточно одного звонка в региональный центр ВРТ — и профессиональный репродуктолог сразу объяснит порядок действий. Главное правило: не откладывать разговор на потом. Если педиатр видит показание, первый звонок должен прозвучать в течение рабочего дня. Это и есть единый алгоритм, который врач может применить в любой точке страны — звонок, направление, документы и контроль.

Как технически происходит забор и хранение биоматериала у детей разных возрастов? Чем отличаются протоколы для мальчиков и девочек, для пациентов до и после пубертата?

У подростков и взрослых простым методом сохранения фертильности является замораживание спермы у юношей и мужчин и криоконсервация ооцитов у девушек и женщин.

Криоконсервация спермы у подростков, еще не достигших половой зрелости, возможна лишь при наличии сперматозоидов в эякуляте, что случается не всегда. В таких случаях альтернативой служит биопсия яичка с забором ткани для последующего выделения сперматозоидов, однако эта процедура инвазивна и требует общего наркоза. У мальчиков препубертатного возраста единственным перспективным методом является криоконсервация незрелой ткани яичка, содержащей стволовые клетки сперматогенеза. Пока это экспериментальная технология, но она дает шанс на восстановление фертильности в будущем через трансплантацию ткани или созревание клеток в лаборатории.

Для девочек и девушек, не имеющих регулярного менструального цикла, стандартная гормональная стимуляция яичников невозможна. Им предлагают криоконсервацию кортикальной ткани яичника — тонкого внешнего слоя, содержащего тысячи примордиальных фолликулов. Этот материал забирают лапароскопически, затем замораживают и хранят. После выздоровления пациентки ткань можно пересадить обратно, что нередко восстанавливает эндокринную функцию и позволяет наступлению естественной беременности. Успех метода напрямую зависит от исходного запаса фолликулов и возраста пациентки: чем моложе девочка, тем выше шансы.

У взрослых женщин репродуктивного возраста наиболее отработанный подход — криоконсервация ооцитов после стимуляции яичников. Стандартный протокол длится около двух недель, требует инъекций гонадотропинов, регулярного ультразвукового мониторинга и последующей пункции фолликулов. За один цикл удается получить от 8 до 15 зрелых яйцеклеток, хотя цифра варьируется. Полученные ооциты замораживают методом витрификации — сверхбыстрого охлаждения, предотвращающего образование кристаллов льда. Выживаемость после размораживания достигает 90–95%, а вероятность беременности при последующем ЭКО остается сравнимой со свежими ооцитами, если женщине не больше 35 лет.

Мужчинам процедура значительно проще: достаточно нескольких визитов в клинику для сбора эякулята. Перед криоконсервацией обязательно проводят анализ спермы, чтобы оценить концентрацию, подвижность и морфологию сперматозоидов. Если показатели низкие, может потребоваться несколько порций. Заморозка спермы возможна как в бытовом режиме — за один-два дня, так и с предварительным курсом препаратов, если нужно повысить качество. Средняя выживаемость сперматозоидов после оттаивания составляет 40–70%, что достаточно для проведения ЭКО или ИКСИ. Хранить сперму можно десятилетиями без существенной потери фертильности.

Как корректно предложить эту процедуру родителям, которые только что получили онкологический диагноз и находятся в состоянии стресса? Есть ли готовая формулировка, которую вы рекомендуете использовать?

Сообщение онкологического диагноза — это момент, когда рушится привычная картина мира. В этот миг родители (особенно если речь идет о ребенке или о них самих как о родителях) находятся в состоянии острого стресса, шока, отрицания и паники. Их когнитивные возможности резко снижены: они слышат только «рак», «лечение», «смерть». Любая дополнительная информация, особенно касающаяся далекого будущего (деторождение, сохранение фертильности), может быть воспринята как неуместная, циничная или пугающая.

Поэтому «холодное» предложение процедуры в первые же минуты может быть отвергнуто или воспринято в штыки. Основная задача врача (или психолога) — не настоять, а «открыть дверь» для размышления, дать опору и надежду, не перегружая психику.

Ключевые принципы подачи:

1. Эмпатия и валидация чувств. Не начинайте с процедуры. Начните с признания боли. «Я понимаю, что сейчас вы слышите меня плохо, и это нормально. То, что вы чувствуете — это нормально».
2. Разделение этапов. Четко отделите самую неотложную задачу (лечение, спасение жизни) от дополнительной опции.
3. Фокус на будущем. Подавайте процедуру не как «еще одна медицинская манипуляция», а как «мост к нормальной жизни после выздоровления».
4. Минимум деталей в первый раз. Основная цель — не объяснить технические аспекты, а получить согласие на разговор или консультацию профильного специалиста.

Рекомендуемая структура и готовая формулировка (универсальный шаблон):

Этап 1. Контейнирование и связка с реальностью «Я вижу, как это тяжело для вас. Сейчас весь фокус вашего внимания — на лечении, и это абсолютно правильно. Это сейчас самое главное. Но я, как ваш доктор, обязан смотреть немного дальше, чтобы когда мы победим болезнь, у вас не возникло новых проблем там, где мы можем их предотвратить сегодня».

Этап 2. Конкретное предложение (без жаргона) «Существует технология, которая не имеет ничего общего с экстренным лечением. Она о том, как после завершения всей терапии, когда вы вернетесь к полноценной жизни, у вас была возможность по-прежнему стать биологическими родителями (либо: сохранить способность иметь своих детей для вашего ребенка). Речь идет о сохранении вашего генетического материала — яйцеклеток/сперматозоидов — или ткани (для детей), пока вы еще не начали агрессивное лечение. Это похоже на «страховку». Мы можем ее оформить сейчас, за 1-2 дня, и она никак не помешает началу основной терапии».

Этап 3. Снятие страха и торга «Я не прошу вас сейчас принимать решение. Я прошу лишь вас уделить 20 минут и поговорить со специалистом по репродукции. Он расскажет вам факты, развеет мифы, скажет о сроках. Даже если вы потом откажетесь, у вас будет информация. Но если мы упустим это время сейчас, выбора уже не останется. У нас есть окно возможностей в ближайшие [временной промежуток, например, 48 часов]».

Этап 4. Завершение и передача ответственности «Я знаю, что думать о детях, когда речь идет о жизни, кажется странным. Но именно в этой странной точке скрывается самая большая сила — вера в то, что вы справитесь и у вас будет завтра. Поэтому я и говорю вам об этом. Как вы смотрите на то, чтобы я пригласил нашего репродуктолога, он просто поговорит с вами 10 минут, без всяких обязательств? Или, может быть, вы запишете телефон и позвоните, когда немного успокоитесь?»

Короткая скриптовая формулировка (для моментальной подачи):

«Я понимаю, что сейчас вам не до этого. Но у меня, как у врача, есть профессиональная обязанность: дать вам информацию, которая может стать очень важной позже. Есть короткая процедура, не влияющая на лечение. Она сохраняет вашу способность иметь детей после болезни. Это не про сейчас, а про будущее, в которое мы обязательно придем. Давайте я прямо сейчас сделаю отметку в карте, чтобы к вам зашел наш репродуктолог. Он ни к чему не обяжет, просто расскажет. Согласны?»

Итоговая рекомендация: Лучшая формулировка — это не монолог, а приглашение к диалогу с отсроченным решением. Она должна звучать как «желание убрать одно сожаление из будущего». Главное — передать, что это предложение делается из заботы, а не из протокола. Если у родителей есть какая-то поддержка (супруг, друг), вовлекайте их в разговор. Человек в стрессе не может мыслить абстрактно, ему нужен «якорь» (забота о потомстве как символ жизни, победы).

Как решаются юридические вопросы — кто дает согласие, кто будет владельцем биоматериала через 10–15 лет, как финансируется долгосрочное хранение?

Только те пациенты, которые способны воспринимать и осмысливать информацию, могут участвовать в оформлении добровольного согласия на медицинские процедуры. До наступления этого момента решения принимают их родители или опекуны. Тем не менее, Комитет по биоэтике рекомендует привлекать ребенка к обсуждению возможных методов лечения, подчеркивая, что уже с семилетнего возраста у детей формируются начальные навыки логического мышления, и они способны участвовать в принятии обоснованных решений или даже самостоятельно их принимать. Безусловно, важно разграничивать такие понятия, как «правоспособность», которое в юридической сфере определяет требования к молодому человеку для принятия юридически значимых решений в соответствии с Законом о дееспособности, и «дееспособность», когда ребенка или подростка можно привлекать к обсуждению медицинских вопросов и их решений на основе оценки его когнитивных возможностей.

Родители и законные представители несовершеннолетних пациентов, следуя международным рекомендациям, должны стремиться к принятию решений, которые приносят максимальную пользу ребенку, балансируя между необходимостью лечения и его социальными и эмоциональными потребностями, а также учитывая семейные цели, религиозные и культурные убеждения. Хотя на сегодняшний день не установлено четких критериев, определяющих, когда подросток достигает «зрелости» для самостоятельного подписания информированного добровольного согласия на медицинские вмешательства или отказа от них, в Российской Федерации дети с 15 лет имеют право самостоятельно принимать такие решения и подписывать соответствующие документы. В соответствии с Федеральным законом №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в редакции от 24 июля 2023 года), в части 2 статьи 54 раздела «Информация о состоянии здоровья» несовершеннолетним с 15 лет предоставляются сведения о состоянии их здоровья. Однако до достижения совершеннолетия эта информация также сообщается их законным представителям, которые имеют право ознакомиться с данными о здоровье ребенка.

Ребенок или подросток, не достигший возраста юридической дееспособности, не может дать осознанное согласие на использование своих гамет для репродуктивных целей. По достижении совершеннолетия такой человек должен оформить новые документы, включая право самостоятельно переподписать информированное добровольное согласие на хранение и использование своего биологического материала, касающееся его пожеланий относительно будущего использования ранее собранного репродуктивного материала. Подписанные родителями или опекунами формы согласия должны содержать указание, что распоряжение репродуктивными тканями и клетками будет отложено до наступления совершеннолетия ребенка, либо, если ребенок не доживет до этого возраста, биологический материал будет утилизирован. Как только подростку исполнится 15 лет, он сможет вносить собственные изменения в документы, касающиеся распоряжения своим биологическим материалом, включая условия его использования после смерти.

Приведите пример из практики, когда сохранение фертильности удалось реализовать в ситуации, которую коллеги считали малоперспективной. Что этот случай меняет в клиническом мышлении?

В детской гематологии и онкологии вопрос сохранения фертильности долгое время оставался на периферии клинического внимания. Считалось, что если речь идет о спасении жизни ребенка, то репродуктивная функция — это вторичная задача, которую можно обсудить позже, когда угроза миновала. Однако практика показывает, что именно «позже» часто оказывается слишком поздно. Особенно сложны случаи, когда речь идет о детях препубертатного возраста, у которых стандартные методы криоконсервации яйцеклеток или спермы недоступны. В одном из таких наблюдений наших коллег удалось добиться результата, который изменил взгляд целого сообщества на возможности превентивной репродуктивной медицины.

Речь шла о девочке шести лет с диагнозом саркомы Юинга, локализованной в области малого таза. Опухоль имела агрессивный рост, требовала проведения высокодозной полихимиотерапии с включением алкилирующих агентов и последующей лучевой терапии на зону таза. По оценкам коллег, вероятность сохранения яичниковой функции после такого лечения стремилась к нулю. Ткань яичников у детей этого возраста крайне чувствительна к цитостатикам, а лучевая терапия даже в щадящих дозах приводит к необратимому истощению фолликулярного резерва. Консилиум склонялся к тому, чтобы не предпринимать дополнительных попыток, так как существующие протоколы криоконсервации ткани яичника у детей только начинали внедряться и считались экспериментальными с недоказанной эффективностью.

Тем не менее, был выполнен забор кортикальной ткани яичника лапароскопическим доступом перед началом химиотерапии. Операция была технически сложной из-за малых размеров органа и расположения опухоли. Полученный фрагмент ткани был разделен на несколько криовиал и помещен на длительное хранение. После этого девочка прошла полный курс лечения по протоколу высокого риска. Ремиссия была достигнута, но последствия терапии оказались тяжелыми: аменорея, полное отсутствие признаков гормональной активности яичников, менопаузальный уровень фолликулостимулирующего гормона. И наверное, единственным шансом на восстановление фертильности был обратный перенос сохраненной ткани.

Через четыре года, когда девочке исполнилось десять лет, была проведена аутотрансплантация кортикальной ткани яичника. Технически это требовало повторной лапароскопии и подшивания фрагментов к месту удаленного яичника. Результат стал неожиданным для всех: уже через три месяца началось созревание фолликулов, а к шестому месяцу восстановился регулярный овариальный цикл, подтвержденный гормональными профилями и ультразвуковым мониторингом. Пациентка достигла пубертата естественным путем. Самое главное — у нее сохранился овуляторный резерв, достаточный для планирования беременности в будущем, если она того захочет.

Что меняет этот случай в клиническом мышлении? Первое: он разрушает иллюзию, что препубертатный возраст является непреодолимым препятствием для сохранения фертильности. Ткань детского яичника, вопреки прежним представлениям, обладает высокой пластичностью и способностью к регенерации после криоконсервации и трансплантации. Это означает, что отсрочка репродуктивной превенции «до достижения зрелости» утрачивает смысл. Второе: случай демонстрирует, что даже в ситуациях, когда радикальное лечение практически гарантирует потерю функции, не следует отказываться от попыток. Клиническое мышление часто отталкивается от принципа «наименьшего вреда» и избегает дополнительных процедур, которые могут замедлить начало терапии. Но здесь дополнительный риск оперативного вмешательства при правильном планировании оказался минимальным, а выгода — потенциально пожизненной. Третье: изменилась временная логика принятия решений. Раньше вопрос фертильности обсуждался после завершения острой фазы лечения. Теперь мы понимаем, что он должен обсуждаться до и не как гипотетическая перспектива, а как конкретная клиническая задача, имеющая измеримые параметры и доступные технологии.

Таким образом, этот случай переводит сохранение фертильности у детей из категории альтруистических или экспериментальных практик в категорию стандартных элементов протокола ведения онкологических больных. Клиническое мышление смещается от констатации бесперспективности к поиску реализуемых опций даже в самых жестких условиях.

Какие технологии в обозримом будущем могут расширить возможности для самых маленьких пациентов?

В ближайшие десять-пятнадцать лет спектр технологий сохранения онкофертильности для пациентов самого раннего возраста может расшириться принципиально. Сегодня мы находимся в точке перехода от единичных экспериментальных успехов к формированию системного подхода, который будет учитывать не только онкологический прогноз, но и долгосрочные репродуктивные перспективы ребенка. Ключевые направления, которые изменят практику, связаны с тремя областями: совершенствование методов криоконсервации незрелых гамет и гонадной ткани, развитие технологий in vitro созревания половых клеток и внедрение методов редактирования микроокружения гонад для защиты от токсического воздействия терапии.

Первое и наиболее близкое к внедрению направление — это оптимизация протоколов забора и хранения ткани яичка у мальчиков препубертатного возраста. На данный момент стандартная практика предполагает криоконсервацию фрагментов тестикулярной ткани, содержащей сперматогониальные стволовые клетки. Однако эффективность их последующего использования в аутотрансплантации пока ограничена рисками реактивации опухолевых клеток и низкой выживаемостью стволовых клеток после размораживания. В обозримом будущем ожидается внедрение трёхмерных матриксов для культивирования фрагментов ткани яичка в условиях, имитирующих нативную стромальную среду. Такие биореакторы позволят не только поддерживать жизнеспособность клеток в течение месяцев, но и стимулировать их дифференцировку до стадии зрелых сперматозоидов in vitro. Первые успешные эксперименты на животных моделях уже продемонстрировали возможность получения функциональных гамет из криоконсервированной незрелой ткани, что даёт основания для клинических испытаний у детей в ближайшие пять-семь лет.

Для девочек параллельно развивается технология криоконсервации целых яичников или их кортикальных фрагментов с последующей ортотопической трансплантацией. Основная преграда здесь — это объём операции и риск ишемического повреждения ткани. Однако разработка методов медленного программируемого замораживания в сочетании с добавлением антиоксидантов и факторов роста в криопротекторные среды уже повысила выживаемость фолликулов до 70-80 процентов. В перспективе трёх-пяти лет ожидается внедрение протоколов васкуляризации трансплантата перед его подсадкой, что позволит минимизировать потерю примордиальных фолликулов в первые дни после трансфера. Также активно исследуется возможность экстракорпорального созревания незрелых ооцитов, полученных из ткани яичника до начала терапии. Сегодня этот метод даёт стабильные результаты у взрослых женщин, и адаптация его для детей — вопрос совершенствования гормональных сред, способных имитировать неонатальный и препубертатный эндокринный фон. Учитывая темпы развития репродуктивной биологии, можно предположить, что к концу десятилетия мы сможем получать зрелые ооциты из ткани девочек любого возраста без необходимости гормональной стимуляции.

Второе крупное направление — это превентивная фармакологическая защита гонад во время химиотерапии, без удаления ткани. Концепция «гонадопротекторов» включает группу препаратов, которые временно подавляют пролиферативную активность клеток-предшественников половых клеток, делая их менее уязвимыми к действию цитостатиков. Наибольший интерес сегодня вызывают аналоги ингибиторов сигнальных путей, в частности модуляторы пути c-KIT и фактора стволовых клеток. В доклинических моделях удалось снизить потерю сперматогоний и оогоний на 60-80 процентов при введении этих агентов за 24-48 часов до начала химиотерапии. При этом они не влияют на эффективность противоопухолевого лечения, так как не блокируют деление опухолевых клеток. Уже начаты первые педиатрические исследования безопасности этих соединений. Если они подтвердят эффективность, в ближайшие пять лет мы сможем предлагать детям не только хирургическое сохранение ткани, но и чисто медикаментозную защиту гонад, что значительно проще и менее травматично.

Третье направление относится к области клеточной и генной инженерии. Речь идет о редактировании соматических клеток ребенка с последующей их дифференцировкой в гаметы. Технология индуцированных плюрипотентных стволовых клеток позволяет получить из фибробластов или клеток крови полноценные ооциты или сперматозоиды вне организма. На данный момент этот метод для человека остается экспериментальным, но на мышиных моделях уже получено потомство из таких клеток. Если в течение ближайшего десятилетия удастся решить проблемы эпигенетической стабильности и избежать рисков малигнизации, данная технология станет радикальным решением для детей, у которых гонадная ткань была полностью удалена или разрушена до того, как удалось сделать забор. Параллельно разрабатываются подходы к созданию искусственных яичников и яичек на основе децеллюляризированных матриксов, заселенных стволовыми клетками пациента. Такие органные конструкции смогут не только продуцировать половые клетки, но и выполнять эндокринную функцию, обеспечивая естественное половое созревание и гормональный фон.

Что ещё важно — все эти технологии требуют пересмотра сроков принятия решений. Сегодня мы часто говорим с родителями о фертильности ребенка в момент постановки диагноза как о дополнительной опции. В ближайшем будущем вопрос будет ставиться иначе: когда проводить забор ткани — до начала химиотерапии или, возможно, даже до постановки точного гистологического диагноза в случае сверхсрочных режимов. Для этого разрабатываются экспресс-протоколы оценки жизнеспособности фолликулов и сперматогоний, позволяющие принять решение в течение нескольких часов. Создаются сети криобанков, интегрированных в крупные онкологические центры, что обеспечивает доступность сохранения ткани даже для детей из регионов.

В итоге технологическая платформа, которую мы увидим к середине 2030-х годов, будет включать три уровня вмешательств: первый — немедленная защита гонад с помощью фармакологических протекторов, второй — криоконсервация ткани с последующим созреванием гамет in vitro, третий — полное репрограммирование соматических клеток в гаметы для случаев крайней деструкции гонад. Этот комплекс мер способен сделать сохранение фертильности не исключением, а стандартной частью онкологического протокола для любого возраста.

Назовите одно устойчивое заблуждение среди педиатров об онкофертильности, которое чаще всего приводит к позднему направлению или отказу от процедуры.

Одно из наиболее распространённых и устойчивых заблуждений среди педиатров, которое напрямую влияет на сроки направления на процедуры сохранения фертильности, звучит примерно так: «Ребёнок слишком мал, чтобы думать о детях, тем более что его собственные половые клетки ещё не созрели, а значит, и сохранять пока нечего». Это утверждение, на первый взгляд кажущееся логичным, на деле является глубинной причиной того, что многие дети в возрасте до десяти — двенадцати лет остаются без шанса на восстановление репродуктивной функции после перенесённого лечения. Заблуждение основывается на смешении двух разных понятий: зрелости гамет и наличия репродуктивного потенциала ткани. Педиатры, привыкшие оперировать в своей практике преимущественно физиологическими процессами, связанными с ростом и развитием, нередко экстраполируют отсутствие овуляции или сперматогенеза на отсутствие в организме ребёнка клеток, которые могут быть сохранены для будущего. В результате время, которое является критическим для забора гонадной ткани, просто упускается.

На практике это заблуждение проявляется следующим образом. Когда детский онколог рекомендует семье ребёнка обратиться к репродуктологу для обсуждения криоконсервации ткани яичка или яичника, родители или сам лечащий педиатр часто возражают: «Но у него ещё даже не началось половое созревание, какие могут быть яйцеклетки или сперматозоиды?» Именно в этом месте клиническое мышление даёт сбой, потому что процедура сохранения фертильности у препубертатных детей нацелена не на забор зрелых гамет, а на сохранение недифференцированных стволовых клеток и примордиальных фолликулов, которые в будущем смогут быть активированы. У мальчиков в ткани яичка содержатся сперматогониальные стволовые клетки, которые, хотя и не производят сперму в детском возрасте, являются единственным источником будущих сперматозоидов после окончания лечения. У девочек в корковом слое яичника с рождения хранятся сотни тысяч примордиальных фолликулов, каждый из которых содержит незрелый ооцит. Именно эти структуры подвергаются наиболее агрессивному воздействию алкилирующих агентов, тяжелых металлов и лучевой терапии. Если их сохранение не произвести до начала терапии, то после химиотерапии они погибнут, и восстановить их будет невозможно никакими методами. Ключевой момент здесь в том, что именно в детском возрасте количество примордиальных фолликулов и плотность сперматогониальных стволовых клеток максимальны, а их чувствительность к цитостатикам — минимальна по сравнению с уже активированными фолликулами или дифференцирующимися сперматоцитами у подростков и взрослых. Таким образом, заблуждение об отсутствии материала для сохранения приводит к прямо противоположной реальности: чем младше ребёнок, тем больше у него биологического резерва для успешной криоконсервации, и тем выше шансы на восстановление фертильности в будущем.

Второй аспект этого заблуждения связан с пониманием временных горизонтов. Педиатры часто мыслят категориями «здесь и сейчас»: основная задача — вылечить онкологическое заболевание, спасти жизнь, а всё остальное откладывается на потом. Однако биология не ждёт. Рост опухоли не останавливается из-за того, что мы не успеваем провести превентивные процедуры. Если не выполнить забор ткани до начала полихимиотерапии, то после первого же курса лечения значительная часть репродуктивного резерва будет необратимо утрачена. Именно поэтому время между постановкой онкологического диагноза и началом терапии должно использоваться максимально эффективно, в том числе для консультации репродуктолога. Заблуждение о малом возрасте как о препятствии приводит к тому, что родителям предлагают рассмотреть вопрос сохранения фертильности уже после завершения основного лечения, когда яички или яичники ребёнка уже подверглись токсическому повреждению и не содержат жизнеспособных клеток. В результате ребёнок лишается даже гипотетической возможности стать биологическим родителем в будущем.

Третий аспект, вытекающий из этого заблуждения, касается восприятия самой процедуры как слишком сложной, рискованной или экспериментальной. Некоторые педиатры полагают, что операция по забору ткани яичка или яичника у ребёнка — это тяжелое вмешательство, которое может отсрочить начало онкологического лечения или вызвать осложнения. На самом деле, при правильном планировании обе процедуры выполняются лапароскопически, занимают от двадцати до сорока минут, имеют минимальную кровопотерю и практически не влияют на сроки начала химиотерапии. Риски, связанные с отсрочкой лечения, легко нивелируются, если операцию проводить в интервале между диагностической биопсией и первым курсом, что укладывается в стандартные протоколы большинства онкологических клиник. При этом потенциальная польза — возможность восстановления репродуктивной функции через десять-пятнадцать лет — многократно перевешивает минимальные риски одномоментного вмешательства.

Что это заблуждение меняет в клиническом мышлении? Оно показывает, что педиатры часто остаются заложниками устаревшей парадигмы, в рамках которой репродуктивная функция считается вторичной и отложенной на неопределенное будущее. Современная онкофертильность требует принципиально иного подхода: она должна рассматриваться как неотъемлемая часть лечебного плана с момента постановки диагноза, независимо от возраста пациента. Решение о сохранении фертильности должно приниматься не после того, как все онкологические риски будут преодолены, а параллельно с планированием химиотерапии. Если педиатр внутренне не готов признать, что у ребёнка в возрасте четырех лет есть репродуктивный потенциал, который необходимо защитить, он неизбежно будет откладывать направление к репродуктологу до тех пор, пока время не будет безвозвратно потеряно.

Таким образом, названное заблуждение является не просто непониманием биологии развития, а системным препятствием на пути внедрения превентивной репродуктивной медицины в детскую онкологию. Разрушение этого мифа через просветительскую работу среди педиатров, включение репродуктолога в мультидисциплинарные консилиумы уже на этапе планирования терапии, а также внедрение чек-листов, напоминающих о необходимости оценки фертильности до начала любого цитотоксического лечения, способны коренным образом изменить практику. Когда педиатры перестанут спрашивать «зачем сохранять то, чего ещё нет», и начнут задаваться вопросом «как максимально сохранить то, что есть», тогда показатель своевременных направлений на процедуры онкофертильности вырастет с единичных процентов до практически ста процентов.