Прохождение супервизий и непрерывное профессиональное развитие являются неотъемлемой частью работы любого психотерапевта, необходимые для поддержания высокого  качества оказываемой  психотерапевтической помощи.

Мне важно развивать свои терапевтические навыки и получать помощь коллег для повышения эффективности нашей работы. С этой целью я прошу вашего информированного согласия на проведение записи сессии или отрывка сессии.  Запись  сессий  необходима для того, чтобы выбрать наиболее полную (с точки зрения используемых  психотерапевтических техник) сессию для предоставления супервизору. Супервизор - это психолог-консультант с большим опытом работы и специальными навыками. Ваше имя, дата рождения, и любая другая информация, которая может идентифицировать вас как человека не будет включена в запись. Кроме того, мной будут приложены все возможные усилия, чтобы гарантировать вашу полную конфиденциальность. При этом супервизор также обязуется соблюдать конфиденциальность: никому не разглашать сведения, полученные из видеозаписи и не использовать видеозапись каким-либо образом, кроме описанного выше. Все видеозаписи будут незамедлительно уничтожены мной и супервизором после завершения работы. Если вы пожелаете иметь эту запись и хранить ее у себя, прослушивать для терапевтических или других целей, то это ваше полное право.
С точки зрения потенциальных плюсов, независимая супервизия и оценка опытным специалистом, полезна для нашей с вами работы  и выбора максимально эффективных стратегий работы.
Если вы согласны дать свое разрешение на проведение видеозаписи, пожалуйста, поставьте вашу подпись и дату внизу этого документа. Если по каким-либо причинам вы не хотите соглашаться на проведение записи, то это никаким образом не повлияет на продолжение нашей работы. 

Я согласен на проведение видеозаписей психотерапевтических сессий. Я понимаю, что все мои данные будут анонимными.  Я понимаю, что все видеозаписи будут уничтожены после завершения работы. 
Подпись__________________________________ 
Расшифровка____________________________
Дата_______________________________________