• Projekt zarządzenia Prezesa NFZ zmienia zasady realizowania części pakietów stomatologicznych, ograniczając m.in. procedurę usuwania złogów nazębnych tylko do tych twardych i przerzucając koszt niektórych zabiegów profilaktycznych na świadczeniodawców (bądź ich pacjentów)
• Marek Górski Prezydent Konfederacji Lewiatan oraz Anna Rulkiewicz Prezeska Związku Pracodawcy dla Zdrowia, wskazują na ryzyko zawężenia świadczeń gwarantowanych i przerzucanie kosztów procedur na gabinety stomatologiczne
• W uwagach do projektu zarządzenia Prezesa NFZ lekarze dentyści przypominają, że deklaracje publicznego płatnika, dotyczące wagi profilaktyki zdrowotnej, przegrały z twardym rachunkiem ekonomicznym, który nakazuje czynienie oszczędności bez względu na zdrowotne skutki proponowanych modyfikacji  

Parcie do ograniczania świadczeń stomatologicznych   

Najpierw doszło do niespodziewanego zablokowania możliwości rozliczania wykonanych przez świadczeniodawców procedur obejmujących usuwanie złogów nazębnych.

Po niej nastąpiła próba lakonicznego wyjaśnienia takiego ruchu.

Ostatecznie pojawił się projekt zarządzenia Prezesa NFZ, który zmienia przepisy regulacji nadrzędnych.

Na tego typu pozaprawne stanowienie umów nie chcą zgodzić się lekarze dentyści, argumentując, że działania Prezesa NFZ nie mają ani uzasadnienia merytorycznego, ani umocowania prawnego. Są wśród nich przede wszystkim ci którzy na co dzień pod szyldem NFZ pracują z pacjentami. 

infodent24.pl wielokrotnie publikował stanowiska wszystkich stron w powstałym sporze.   Od momentu wybuchu poważnych zawirowań świadczeniodawcy, wspierani przez samorząd lekarzy i lekarzy dentystów starają się przedstawiać rzeczowe argumenty za rozwiązaniami służącymi przede wszystkim pacjentom.

Czy zostaną uwzględnione w ostatecznym kształcie projektowanego zarządzenia?

Kolejne uwagi do projektu zarządzenia Prezesa NFZ zmieniającego m.in. zasady usuwania złogów nazębnych przedstawiają we wspólnym stanowisku  Marek Górski Prezydent Konfederacji Lewiatan oraz Anna Rulkiewicz Prezeska Związku Pracodawcy dla Zdrowia.

Przedstawiamy punkt po punkcie argumenty, prezentowane w obronie racjonalnych zasad leczenia stomatologicznego i realizowania skutecznej profilaktyki zdrowia jamy ustnej. Sprawa jest tym bardziej drażliwa, że dotyczy głównie dzieci, które - jak powszechnie wiadomo -  od najmłodszych lat zmagają się z pandemią próchnicy.

Okrojona profilaktyka zdrowia jamy ustnej 

Zmiany w projekcie zarządzenia Prezesa NFZ dotyczą m.in. pakietów ST30, ST30A, ST30B i ST30C obejmujących usuwanie złogów nazębnych.

Propozycje NFZ przewidują ustanowienie zasady, że pakiety dotyczące usuwania złogów nazębnych miałyby:

• obejmować usuwanie złogów nazębnych, ale wyłącznie twardych, zmineralizowanych;
• dodatkowo miałyby mieścić zabezpieczenie przed wystąpieniem pozabiegowej nadwrażliwości zębów;
• uwzględniałyby także lakierowanie zębów (¼ łuku zębowego u osób do ukończenia 18 roku życia).

Projekt przewiduje bowiem:

• dodanie § 13 ust. 1 pkt 4a w brzmieniu: Pakiety ST30, ST30A, ST30B, ST30C obejmują usuwanie złogów nazębnych twardych, zmineralizowanych; w tym również zabezpieczenie przed wystąpieniem pozabiegowej nadwrażliwości zębów;
• zmianę opisu pakietów ST30 – ST30C poprzez dodanie do opisu procedury dodatkowej 23.1006 lakierowanie zębów ¼ łuku zębowego u osób do ukończenia 18 roku życia.

Kontrpropozycje wobec  posunięć NFZ

Interesariusze wnoszą o odstąpienie od przyjęcia projektowanych zmian w przekazanym do konsultacji brzmieniu albo o ich zasadnicze doprecyzowanie.

• Chodzi m.in. o to, aby zamiast dodania w § 13 w ust. 1 pkt 4a w brzmieniu:

Pakiety ST30, ST30A, ST30B, ST30C obejmują usuwanie złogów nazębnych twardych, zmineralizowanych; w tym również zabezpieczenie przed wystąpieniem pozabiegowej nadwrażliwości zębów

został dodany pkt 4a w brzmieniu:

Pakiety ST30, ST30A, ST30B, ST30C obejmują usuwanie złogów nazębnych oraz oczyszczenie powierzchni zębów w zakresie uzasadnionym stanem zdrowia pacjenta i aktualną wiedzą medyczną. Ewentualne zabezpieczenie przed pozabiegową nadwrażliwością może być wykonane wyłącznie w przypadku indywidualnych wskazań medycznych i nie jest tożsame z leczeniem nadwrażliwości zębów ani z profilaktycznym lakierowaniem zębów u dzieci i młodzieży. 

• Należałoby także w załączniku 1d usunąć z projektu odwołanie do procedury dodatkowej 23.1006 Lakierowanie zębów ¼ łuku zębowego u osób do ukończenia 18 r. ż.” pozostawiając opis pakietu w dotychczasowym brzmieniu.

• Zasadne jest, aby ukształtowano zasady rozliczania w sposób, który zapewni, że:

- lakierowanie zębów może być rozliczane jednocześnie wraz z ST30–ST30C i może być wykonane podczas tej samej wizyty;
- system informatyczny nie będzie blokował łącznego wykazania tych świadczeń;
- usuwanie biofilmu, płytki i złogów miękkich jest objęte finansowaniem w ramach pakietu usuwania złogów nazębnych;
- proponowane zmiany nie będą miały zastosowania do świadczeń wykonanych i nierozliczonych przed wejściem w życie zmienianego zarządzenia.

W opinii autorów dokumentu NFZ powinien wyjaśnić jakie znaczenie ma dodanie zabezpieczenia przed pozabiegową nadwrażliwością oraz czy wiąże się ono z obowiązkiem wykonania określonej czynności lub zastosowania określonych materiałów. Ewentualne dodatkowe koszty materiałów powinny być uwzględnione w wycenie świadczeń.

Wielowątkowa krytyka rozwiązań zaproponowanych przez NFZ 

• Projektowane brzmienie może prowadzić do zawężenia świadczenia gwarantowanego

Przede wszystkim należy wskazać, że zgodnie z zasadą wyrażoną w art. 68 ust. 2 Konstytucji RP warunki i zakres udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa ustawa - tj. Ustawa o świadczeniach.

W art. 102 ust. 5 pkt 39 Ustawy o świadczeniach Prezesowi NFZ jest przyznana kompetencja do wydawania zarządzeń określających warunki realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Ustawodawca zatem nie przyznał Prezesowi NFZ kompetencji w zakresie ustalania zakresu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Ta kompetencja została pozostawiona ustawodawcy, który realizuje ją poprzez Ustawę o świadczeniach oraz w wyniku przyznania ministrowi zdrowia kompetencji do wydawania rozporządzeń w sprawie świadczeń gwarantowanych.

Obowiązujące przepisy rozporządzenia koszykowego, które ustanawia wykaz świadczeń gwarantowanych, posługują się ogólnym terminem „usunięcie złogów nazębnych” i takim samym nazewnictwem posługuje się Prezes NFZ w dotychczasowym brzmieniu zarządzenia nr 60/2023/DSOZ4.

Zatem ani rozporządzenie koszykowe, będące źródłem prawa powszechnie obowiązującego, ani zarządzenie Prezesa NFZ, które nie jest źródłem prawa powszechnie obowiązującego (ale świadczeniodawcy muszą przestrzegać go podczas udzielania świadczeń zgodnie z § 1 ust. 2 umowy wiążącej ich z NFZ), nie wprowadzają rozróżnienia ze względu na morfologię złogów (miękkie vs twarde).

Projekt zarządzenia, przewidując wprowadzenie takiego ograniczenia, jest wprost sprzeczny z rozporządzeniem koszykowym, art. 31d Ustawy o świadczeniach oraz art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, gdyż bez jakiejkolwiek podstawy prawnej modyfikuje ustalony koszyk świadczeń gwarantowanych.

Nie można uznać, że zaproponowana zmiana mieści się w zakresie kompetencji do określenia warunków realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Kompetencja przyznana Prezesowi NFZ obejmuje kwestie zawierania umów ze świadczeniodawcami, a nie modyfikowanie zakresu świadczeń, które wchodzą w zakres koszyka świadczeń gwarantowanych.

Zarządzenie Prezesa NFZ może określać zasady realizacji i rozliczania świadczeń, ale nie może prowadzić do faktycznego ograniczenia zakresu świadczeń gwarantowanych i w praktyce nowelizacji aktu prawa powszechnie obowiązującego, który ustanawia koszyk świadczeń gwarantowanych.

Takie zarządzenie Prezesa NFZ mogłoby stanowić naruszenie art. 68 ust. 2 Konstytucji, art. 31d Ustawy o świadczeniach oraz Rozporządzenia koszykowego.

Planowana zmiana, przewidziana w projekcie zarządzenia doprowadzi do:

• ewidentnego zawężenia świadczeń gwarantowanych;
• ograniczenia profilaktyki stomatologicznej dzieci i młodzieży;
• faktycznego obciążenia kosztami udzielania świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniodawców lub świadczeniobiorców.

Usunięcie zarówno złogów miękki, jak i twardych jest konieczne do prawidłowego wykonania innych świadczeń stomatologicznych i zapewnienia skutecznej profilaktyki dla dzieci i młodzieży.

Z uwagi na związek między różnymi świadczeniami – wynikający nie z przepisów prawa, ale z praktyki medycznej – nie można zatem swobodnie „wyjąć” jednego świadczenia bez wpływu na skuteczność leczniczą pozostałych świadczeń.

Zmiana zaproponowana w projekcie nie jest wyłącznie techniczną korektą rozliczeń. Projekt dotyczy bowiem podstawowych czynności profilaktycznych, które w praktyce decydują o skuteczności profilaktyki i leczenia — zwłaszcza u dzieci objętych opieką w szkolnych gabinetach stomatologicznych.

Złogi nazębne to nie wyłącznie kamień nazębny

Projektowane zawężenie pakietów ST30–ST30C wyłącznie do złogów twardych, zmineralizowanych prowadzi w praktyce do utożsamienia świadczenia „usunięcie złogów nazębnych” z usunięciem wyłącznie kamienia nazębnego.

Jednak zarówno rozporządzenie koszykowe, jak i dotychczasowy opis pakietów w zarządzeniu nr 60/2023/DSOZ posługują się pojęciem „usunięcia złogów nazębnych”, a nie „usunięcia kamienia nazębnego”.

W przypadku pakietów ST30, ST30B, ST30C wymagane jest wskazanie procedury 23.1601 - usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego.

W przypadku ST30A wymagane jest wskazanie procedury 23.1602 - usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów.

Aktualne brzmienie tych procedur nie ogranicza ich wyłącznie do złogów twardych, więc wprowadzanie takiego ograniczenia pomimo braku zmiany podstaw prawnych jest bezpodstawne.

Pytanie zatem o zgodność projektowanego opisu pakietu z rozporządzeniem koszykowym.

Skoro świadczenie gwarantowane obejmuje „usunięcie złogów nazębnych”, projekt nie może zawężać go do kamienia nazębnego ani do złogów twardych, zmineralizowanych.

Z perspektywy medycznej istnieją rzecz jasna różnice klasyfikacyjne pomiędzy kamieniem nazębnym, osadami, płytką i biofilmem – tym bardziej należy odnotować, że w przypadku rozporządzenia koszykowego takie różnice nie zostały uwzględnione, a zatem należy przyjąć, że ustawodawca świadomie posłużył się szerszym pojęciem. Dlatego Prezes NFZ nie może w drodze zarządzenia doprowadzić do rzeczywistej zmiany koszyka świadczeń gwarantowanych.

Podstawa profilaktyki: usuwanie biofilmu, płytki i złogów miękkich

W praktyce szkolnych gabinetów stomatologicznych dominującym problemem u wielu dzieci nie jest wyłącznie kamień nazębny, lecz rozległa płytka nazębna, biofilm bakteryjny, osady i złogi miękkie. To właśnie one są jednym z głównych czynników rozwoju próchnicy oraz zapalenia dziąseł.

Ich profesjonalne usunięcie nie jest wyłącznie czynnością pomocniczą ani technicznym „dodatkiem” do innej procedury. Jest samodzielnym, medycznie uzasadnionym działaniem profilaktycznym i jako takie zostało wskazane w rozporządzeniu koszykowym.

W szkolnych gabinetach stomatologicznych pierwsza wizyta dziecka bardzo często polega na:

• usunięciu rozległych złogów miękkich, płytki nazębnej, biofilmu i osadów;
• ocenie stanu dziąseł;
• instruktażu higieny;
• przygotowaniu dziecka i rodzica do dalszego postępowania profilaktycznego.

W wielu przypadkach wykonanie na jednej wizycie szerszego zakresu procedur nie jest możliwe lub klinicznie uzasadnione. Znaczne ilości płytki, biofilmu i osadów powodują, że pierwszym i najważniejszym działaniem jest oczyszczenie powierzchni zębów. Dopiero po takim oczyszczeniu można racjonalnie wykonać dalsze postępowanie profilaktyczne, w tym lakierowanie.

Natomiast brak finansowania usuwania biofilmu, płytki i złogów miękkich oznaczałby, że świadczeniodawca, działając zgodnie z aktualną wiedzą medyczną i należytą starannością, musi wykonać czynność konieczną medycznie bez możliwości jej rozliczenia.

Przyjęcie przez NFZ, że usunięcie złogów nazębnych miękkich mieści się w świadczeniu lakierowanie zębów jest bezpodstawne w świetle aktualnej wiedzy medycznej i praktyki klinicznej.

Oczywistym jest, że zmiana brzmienia zarządzenia nie wpłynie zaś na faktyczne – medyczne – związki między świadczeniami lub kwalifikację chorób.

Jednocześnie problem usuwania biofilmu, płytki i złogów miękkich u dzieci nie ma charakteru jednostkowego. Jest codziennością szkolnych gabinetów stomatologicznych. Widać go szczególnie w tych przypadkach, gdy dzieci po raz pierwszy trafiają do dentysty w ramach profesjonalnej opieki stomatologicznej albo gdzie codzienna higiena jamy ustnej jest niewystarczająca.

Realia pracy szkolnych gabinetów stomatologicznych pokazują zdjęcia stanu jamy ustnej pacjentów odwiedzających takie gabinety. 

Rozległe złogi miękkie, biofilm i osady przed oczyszczeniem

Stan po oczyszczeniu. Widoczne krwawienie dziąseł potwierdzające stan zapalny i zasadność etapowego postępowania

Ilustracja problemu pokazuje, że usunięcie złogów miękkich, płytki i biofilmu bywa w praktyce główną, medycznie uzasadnioną procedurą profilaktyczną, a nie czynnością poboczną i jest zarazem ostatnią procedurą profilaktyczną, jaką można w trakcie wizyty wykonać ze względu na stan kliniczny pacjenta.

Fluoryzacja a usuwanie złogów nazębnych

Z publicznie dostępnych informacji wynika, że konsultant krajowy w dziedzinie periodontologii prof. Tomasz Konopka wskazywał na brak uzasadnienia dla włączania fluoryzacji do świadczenia polegającego na usuwaniu złogów nazębnych.

Jest to istotne, ponieważ projekt oraz wcześniejsze komunikaty dla świadczeniodawców NFZ łączą kilka odrębnych kwestii klinicznych i rozliczeniowych:

• usuwanie złogów nazębnych;
• usuwanie biofilmu i złogów miękkich;
• lakierowanie zębów u dzieci;
• zabezpieczenie przed pozabiegową nadwrażliwością;
• leczenie nadwrażliwości.

Z perspektywy medycznej nie są to czynności tożsame. Mają różny cel, inny moment zastosowania i odmienny sens kliniczny.

Lakierowanie u dzieci jest profilaktyką przeciwpróchnicową.

Zabezpieczenie przed pozabiegową nadwrażliwością jest czynnością incydentalną, zależną od wskazań klinicznych.

Leczenie nadwrażliwości stanowi odrębne postępowanie kliniczne.

Usuwanie złogów, biofilmu i płytki jest elementem higienizacji i kontroli czynników ryzyka próchnicy oraz chorób przyzębia.

NFZ jest odpowiedzialny za finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych.

NFZ nie jest podmiotem uprawnionym do merytorycznego rozstrzygania sposobu wykonywania danych świadczeń zdrowotnych ani ustalania stanu aktualnej wiedzy medycznej, tym bardziej niezrozumiałe są próby uregulowania zarządzenia w sposób niezgodny z aktualną wiedzą medyczną oraz stanem klinicznym pacjentów.

Wchłonięcie lakierowania zębów u dzieci przez ST30–ST30C

W projektowanym załączniku 1d przy pakietach ST30–ST30C wskazywana jest procedura 23.1006 - lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego u osób do ukończenia 18. roku życia.

Lakierowanie u osób poniżej 18. roku życia jest odrębnym świadczeniem profilaktyki przeciwpróchnicowej. Nie jest technicznym dodatkiem do usuwania złogów nazębnych i nie powinno zostać rozliczeniowo „wchłonięte” przez pakiet dotyczący usuwania złogów nazębnych, ponieważ nie ma uzasadnienia medycznego do takiego postępowania.

W realiach szkolnych gabinetów często dochodzi do sytuacji, w której pierwsza wizyta służy wyłącznie prawidłowemu oczyszczeniu zębów, a dopiero kolejna pozwala -zgodnie ze wskazaniami medycznymi - wykonać lakierowanie.

Takie etapowe postępowanie jest racjonalne klinicznie.

Nie można doprowadzić do sytuacji, w której kwestie rozliczeniowe wymuszają na świadczeniodawcy postępowanie wbrew aktualnej wiedzy medycznej i wbrew potrzebom klinicznym konkretnego pacjenta a więc wymuszają na świadczeniodawcy wybór pomiędzy działaniem na szkodę pacjenta albo finansowaniem z własnych środków świadczeń zdrowotnych, które powinny być finansowane przez NFZ.

Leczenie nadwrażliwości wymaga odrębnego doprecyzowania

Projekt zakłada ustanowienie zasady, że pakiety ST30–ST30C obejmują również „zabezpieczenie przed wystąpieniem pozabiegowej nadwrażliwości zębów”.

Zabezpieczenie przed pozabiegową nadwrażliwością nie powinno być utożsamiane ani z leczeniem nadwrażliwości, ani z profilaktycznym lakierowaniem zębów u dzieci. Są to czynności o odmiennym celu klinicznym.

Projekt nie wyjaśnia, czy wskazując na zabezpieczenie przed wystąpieniem pozabiegowej nadwrażliwości zębów chodzi o:

• zabezpieczenie pozabiegowe wykonywane incydentalnie;
• leczenie nadwrażliwości;
• czynność zbliżoną do lakierowania;
• czy stały, obowiązkowy element pakietu.

Jeżeli NFZ oczekuje wykonania określonych czynności lub zastosowania określonych materiałów, powinien odwołując się do konkretnego świadczenia gwarantowanego i ustalonego w Rozporządzeniu koszykowym zakresu tego świadczenia uwzględnić te dodatkowe czynności w wycenie świadczenia.

Projekt nie usuwa wątpliwości interpretacyjnych i rozliczeniowych

Celem projektu miało być uporządkowanie sytuacji rozliczania udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej. Tymczasem, gdyby wszedł on w życie w obecnym brzmieniu, pozostawiałby lub wręcz pogłębiałby najważniejsze problemy i trudności związane ze stosowaniem obecnej regulacji:

• zawężono by świadczenie usunięcia złogów nazębnych wyłącznie do złogów twardych (bez medycznego uzasadnienia);
• nie rozstrzygnięto jednoznacznie statusu złogów miękkich i biofilmu;
• nie wyjaśniono relacji między usunięciem złogów nazębnych pakiety ST30–ST30C a lakierowaniem zębów 23.1006 — lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego;
• nie rozróżniono w sposób czytelny lakierowania od zabezpieczenia przed nadwrażliwością;
• nie wskazano jednoznacznie, które świadczenia mogą być rozliczane łącznie;
• nie rozwiano niepewności związanych z działaniem systemów informatycznych i filtrów weryfikacyjnych;
• nie rozwiązano w sposób jednoznaczny skutków wejścia w życie projektu dla świadczeń wykonanych, a jeszcze nie rozliczonych przed wejściem zmian w życie.

W ocenie świadczeniodawców projekt wymaga dalszego dopracowania, ponieważ w obecnym kształcie nie tylko nie porządkuje systemu, lecz wywołuje kolejne wątpliwości.

Jednoznaczne i niebudzące wątpliwości określenie kwestii rozliczeniowych w umowach wiążących świadczeniodawców z NFZ przyczyni się do zmniejszenia liczby kontroli oraz ograniczenia wydatków środków publicznych.

Niespójność z polityką publiczną w zakresie stomatologii dziecięcej

Projektowane zmiany są trudne do pogodzenia z publicznie deklarowanym kierunkiem:

• wzmacniania stomatologii dziecięcej, w tym profilaktyki;
• zwiększania dostępności świadczeń dla dzieci;
• rozwoju opieki stomatologicznej w środowisku szkolnym.

Z jednej strony w debacie publicznej wskazuje się na potrzebę wzmacniania profilaktyki i powrotu opieki stomatologicznej do szkół. Z drugiej strony projekt doprowadzi do ograniczenia finansowania podstawowych czynności profilaktycznych wykonywanych u dzieci.

Nie można wiarygodnie rozwijać profilaktyki stomatologicznej dzieci i jednocześnie ograniczać finansowania procedur służących usuwaniu biofilmu, płytki i złogów miękkich - czyli czynników bezpośrednio związanych z ryzykiem próchnicy i zapalenia dziąseł, będących w praktyce powszechnym problemem zdrowotnym wśród najmłodszych.

Jeżeli celem polityki publicznej jest realne wzmacnianie profilaktyki stomatologicznej dzieci, system rozliczeń nie powinien eliminować z finansowania czynności, od których ta profilaktyka faktycznie się zaczyna.

Zagrożenia wynikające z nieprzemyślanych regulacji 

Świadczeniodawcy nie kwestionują potrzeby jasnych zasad rozliczania świadczeń. Oczekują jednak, że zasady te będą zgodne z rozporządzeniem koszykowym, aktualną wiedzą medyczną oraz realiami wykonywania świadczeń - zwłaszcza w stomatologii dziecięcej i w szkolnych gabinetach stomatologicznych.

W obecnym brzmieniu wejście w życie projektu zarządzenia prowadziłoby wyłącznie do:

• faktycznego zawężenia świadczeń gwarantowanych;
• osłabienia profilaktyki dziecięcej;
• przerzucenia na świadczeniodawców kosztów medycznie koniecznych czynności;
• utrwalenia chaosu interpretacyjnego w zakresie rozliczeń.

Świadczeniodawcy uważają, że porządkowanie rozliczeń nie może odbywać się przez ograniczanie profilaktyki. Oszczędności na profilaktyce prowadzą do wielokrotnie wyższych wydatków w przyszłości związanych z leczeniem chorób, których można było relatywnie tanio uniknąć (nie wspominając już nawet o krzywdzie pacjentów, którzy z owymi chorobami się mierzą).

W związku z tym projekt należy traktować jako krok w przeciwnym kierunku niż pożądany zarówno z punktu widzenia pacjentów, jak i - w dłuższej perspektywie - z punktu widzenia kondycji finansowej systemu ochrony zdrowia.