Котова Ольга Владимировна, к.м.н., невролог, психиатр, психотерапевт, доцент кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФНМО Медицинского института РУДН им. Патриса Лумумбы, вице-президент Международного общества «Стресс под контролем», доцент кафедры фундаментальной и прикладной медицинской деятельности/курс психиатрии, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Современный человек живет в условиях неопределенности, в связи с чем распространенность тревожных и депрессивных расстройств продолжает неуклонно расти. Об этом свидетельствует статистика продаж психотропных препаратов – антидепрессантов, нейролептиков и транквилизаторов. По данным ВОЗ, тревожные расстройства входят в десятку наиболее значимых проблем общественного здравоохранения [1]. За последний год распространенность тревожных и депрессивных расстройств увеличилась на 25% (Рис. 1) [2]. От 12% до 27% населения в возрасте 18–65 лет перенесли хотя бы один эпизод тревожного расстройства в течение года, от 21% до 30% людей страдают тревожными расстройствами на протяжении жизни, а 76% населения испытывают отдельные симптомы тревоги или субсиндромальные тревожные расстройства [1].

Длительное течение тревожных расстройств связано с повышенным риском когнитивных нарушений. Эта проблема особенно актуальна в пожилом и старческом возрасте, когда гиподиагностика тревожных состояний может стать непосредственным предиктором ухудшения когнитивного статуса и неблагоприятного прогноза. Вместе с тем связь между тревожными расстройствами и когнитивными нарушениями прослеживается и у более молодых пациентов. Так, у лиц среднего возраста (18–35 лет) риск когнитивных нарушений коррелирует с длительностью заболевания [3]. Частота снижения когнитивных функций в зависимости от продолжительности заболевания составляет 17–24% при длительности до одного месяца, 38–48% – до одного года и 52–61% – более одного года [3].

Рисунок 1. Распространенность психических расстройств в России [4].

Коморбидность тревожных и депрессивных расстройств

Трудности дифференциальной диагностики тревожно-депрессивных расстройств на амбулаторном приеме связаны с тем, что, с одной стороны, наличие тревоги на фоне соматической патологии может существенно затруднять диагностику основного хронического заболевания, а с другой – тревога может маскироваться соматическими симптомами. Такие пациенты нередко остаются неудовлетворены результатами обследования, поскольку не понимают, почему выраженные симптомы сохраняются при отсутствии выявленной органической патологии. Часто пациент обращается к врачу с жалобами на соматические проявления тревоги – повышение артериального давления, тремор, жжение за грудиной и т.п., не связывая их с паникой или тревогой, которые стали триггером этих ощущений.

К группе тревожных расстройств относят посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), генерализованное тревожное расстройство (ГТР), паническое расстройство, социальные фобии и специфические фобии. ПТСР, ГТР и паническое расстройство являются одними из наиболее распространенных тревожных расстройств, с которыми врач-интернист может столкнуться на амбулаторном приеме. У 60% пациентов с тревожными расстройствами наблюдаются симптомы депрессии, и наоборот. Кроме того, у 21% пациентов с ГТР выявляют три и более коморбидных расстройства [5,6]. Выделяют отдельный тип ГТР, сопровождающийся субклинической тревогой. В этом случае на первый план выходят соматические жалобы, тогда как лечение соматической симптоматики не приносит результата. Аналогичным образом ПТСР может проявляться психоневрологическими и соматическими жалобами, наиболее частыми из которых являются нарушения сна и кошмарные сновидения.

Результаты генетических исследований позволяют предположить наличие общего патогенеза тревожных и депрессивных расстройств, в основе которого лежит нарушение обмена серотонина [7,8]. Именно этот механизм является мишенью патогенетической терапии тревоги и депрессии с использованием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Характерные для тревоги и депрессии сопутствующие полисистемные нарушения соматических (вегетативных) функций, обусловленные расстройством их нейрогенной регуляции, А.М. Вейн предлагал обозначать как синдром вегетативной дистонии (дисфункции). Этот синдром включает как периферическую вегетативную недостаточность, так и психовегетативный синдром. В подобных ситуациях задача врача первичного звена заключается в проведении полноценного обследования физического здоровья пациента и постепенном переключении его внимания на вопросы психического здоровья.

В основе патогенеза вегетативной недостаточности лежит нарушение вегетативной регуляции. Функции вегетативной нервной системы заключаются, с одной стороны, в поддержании гомеостаза, а с другой – в обеспечении мобилизации функциональных систем организма для адаптации к условиям окружающей среды и ответа на внешние раздражители посредством изменения гомеостатических показателей в условиях стресса. Этим объясняются многочисленные соматические проявления психовегетативного синдрома. Со стороны сердечно-сосудистой системы могут наблюдаться кардиалгии, колебания артериального давления, акроцианоз, нарушения сердечного ритма, волны жара или холода, а также липотимические состояния. Со стороны дыхательной системы характерен гипервентиляционный синдром.

Со стороны пищеварительной системы отмечаются диспепсия, абдоминалгии и дискинетические расстройства. Со стороны вестибулярной системы возможны головокружение, звон в ушах и зрительно-вестибулярные нарушения. Со стороны мочеполовой системы пациенты часто предъявляют жалобы на учащенное мочеиспускание, цисталгии, зуд, сухость и снижение либидо. Кроме того, возможны нарушения терморегуляции, включая субфебрилитет, гипергидроз и ознобы.

Характер доминирующего вегетативного синдрома определяется перенесенными заболеваниями органа или системы органов, витальной значимостью соответствующего органа для пациента, наличием подобных расстройств у значимых для него лиц, а также присутствием и характером психотравмирующих факторов.

Ключевые шаги в диагностике психовегетативного синдрома включают:

• исключение соматических заболеваний с учетом предъявляемых пациентом жалоб;
• выявление связи между динамикой психогенной ситуации и появлением либо усугублением вегетативных симптомов;
• активное выявление полисистемности вегетативных расстройств;
• уточнение характера течения вегетативных расстройств;
• активное выявление сопутствующих психических симптомов вегетативной дисфункции.

Тревога у пациента на амбулаторном приеме: пусковые факторы и нейробиологические механизмы

Исследование с участием более 4000 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет показало, что у 75% пациентов, обращающихся на амбулаторный прием, присутствует тревога. При этом у каждого третьего пациента наблюдается умеренно выраженная или тяжелая тревога, а в 16% случаев – субпороговая выраженность тревожного расстройства [9].

Снижение стрессоустойчивости и нарушения адаптации – ключевые причины тревоги – являются следствием длительного пребывания в состоянии стресса и отсутствия эмоционального равновесия. В свою очередь, эти состояния провоцируются систематической неудовлетворенностью результатами социальной деятельности, неуверенностью и ощущением безысходности при решении поставленных задач, а также сдерживанием эмоциональных проявлений, обусловленным социальными нормами поведения. На вершине этой «пирамиды» находится неспособность удовлетворить базовые потребности в безопасности, любви, социальном уважении и самореализации [10].

На нейрональном уровне хронический стресс приводит к развитию патологической тревоги вследствие изменения баланса нейромедиаторов в головном мозге. Внешний стрессогенный стимул через таламус воздействует на миндалину – напрямую или через кору больших полушарий. Миндалина обеспечивает высокоскоростную передачу сигнала, необходимую для быстрого эмоционального и интуитивного реагирования. Кора головного мозга, в свою очередь, оценивает, представляет ли триггер угрозу. Функциональная связь между вентромедиальной префронтальной корой и миндалиной обеспечивает адаптацию к стрессу и контроль поведения в ответ на раздражитель, тогда как миндалина отвечает за эмоциональное восприятие [11].

Помимо миндалины в обработке неприятных стимулов, а также в формировании реакций страха и тревоги участвуют медиальная префронтальная кора (гипоактивация) и островковая кора (гиперактивация). Помимо этого, при тревожных расстройствах наблюдается снижение функциональной связи между областями, модулирующими негативные эмоции (префронтальная кора и ростральная поясная кора), и структурами, участвующими в обработке эмоций (миндалина и островок) [12].

Гиперактивность миндалевидного тела в ответ на отрицательные эмоциональные стимулы была продемонстрирована с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) в тесте Харири [13]. Методика Харири представляет собой моделирование эмоционального стресса посредством демонстрации изображений лиц, выражающих страх и гнев. Просмотр таких изображений активирует области мозга, вовлеченные в реакцию «бей или беги» [13]. Так, в головном мозге, находящемся в состоянии покоя, просмотр изображений лиц с отрицательными эмоциями вызывает гиперактивацию миндалины, которая распространяется на другие структуры, участвующие в обработке эмоциональных стимулов. Анализ паттернов активации структур головного мозга по интенсивности BOLD-сигнала, зарегистрированного с помощью фМРТ, также демонстрирует значимую двустороннюю активацию префронтальной коры и веретенообразных извилин, а также активацию зрительной коры и мозжечка [14].

Соматовегетативные проявления тревоги

Тревога, депрессия и нарушения сна
Клинически значимым предиктором и симптомом тревожного расстройства могут выступать нарушения сна, включающие субъективные жалобы пациентов, установленный диагноз расстройства сна, а также изменения субъективных и объективных показателей сна. К нарушениям сна относят инсомнию, ночные кошмары, ночные страхи, ночные панические атаки, синдром обструктивного апноэ сна и аномальные движения во время сна, начиная от периодических движений конечностей и заканчивая нарушениями поведения во сне [15]. Около 90% пациентов с депрессией жалуются на бессонницу, а более 70% пациентов с тревожными расстройствами страдают инсомнией. При наличии инсомнии риск развития депрессии составляет 31%, гиперсомнии – 25%, а сочетания обоих расстройств – 54% [16–18]. При паническом расстройстве бессонницу испытывают около 70% пациентов. Распространенность нарушений сна у пациентов с ГТР достигает 75%, а у лиц с ПТСР частота субъективных нарушений сна и повторяющихся ночных кошмаров достигает 90% [19–22].
С одной стороны, нарушения сна рассматриваются как предиктор развития депрессии, что может свидетельствовать о первичной роли расстройства сна в возникновении или рецидиве депрессивного эпизода. С другой стороны, расстройства сна очень часто сопровождают развитие депрессивного эпизода, и некоторые авторы считают их облигатным симптомом, отсутствие которого ставит под сомнение сам диагноз аффективного расстройства. В этом случае нарушения сна могут развиваться на фоне изменений циркадных ритмов, социальной и физической активности пациента, а также нарушений высших психических функций.

Тревога, депрессия и болевой синдром
Нарушения сна и психические расстройства могут сопровождаться болевым синдромом. Финское лонгитюдное исследование работников металлургической промышленности выявило связь между ночными кошмарами и болью в нижней части спины у лиц, сообщавших как о нарушениях сна, так и о ночных кошмарах. При этом риск первой госпитализации по поводу любого заболевания спины увеличивался более чем в два раза в общей группе и более чем в три раза после исключения участников, исходно сообщавших о хронической или рецидивирующей боли [23]. Аналогичные результаты были получены в перекрестном исследовании китайских военнослужащих, которое выявило статистически значимую связь между болью в нижней части спины и частотой ночных кошмаров, о которой сообщали сами участники. При этом сила связи возрастала по мере увеличения частоты ночных кошмаров даже после поправки на личный и семейный анамнез, качество сна, курение и самооценку физической подготовки [24].
Тревога, депрессия и сердечно-сосудистая патология
Тревога является частым «спутником» сердечно-сосудистой патологии. Более чем у 51% пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы выявляются тревожные расстройства [25]. Расстройства тревожного спектра представляют собой клинически значимый предиктор неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включая фатальные исходы, такие как инфаркт миокарда. Так, наличие тревожных расстройств повышает частоту фатального инфаркта миокарда в 1.9 раза, а риск внезапной смерти – в 4.5 раза [25,26]. Наиболее часто тревожные расстройства сопровождают артериальную гипертензию (до 80% случаев) и ишемическую болезнь сердца (около 20% случаев) [25]. Важно отметить, что у таких пациентов тревожный компонент ухудшает ответ на кардиотропную фармакотерапию.

У коморбидных пациентов тревога может носить личностный (конституционально обусловленный) характер. В этом случае повышенная тревожность и сниженная стрессоустойчивость нередко наблюдаются у пациентов с артериальной гипертензией. Приобретенная (ситуационная) тревога может развиваться у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также при постинсультных тревожно-депрессивных расстройствах. При этом за медицинской помощью чаще обращаются пациенты с высоким уровнем страха и большим количеством неадаптивных катастрофических убеждений [27].

Лекарственно-индуцированная тревога может возникать на фоне приема различных лекарственных препаратов и психостимуляторов. Например, как чрезмерное употребление кофеина, так и его резкая отмена способны вызывать выраженные тревожные симптомы. Манифестации тревоги также могут способствовать различные рецептурные препараты, включая адренергические агонисты, бронходилататоры, кортикостероиды, тиреотропные средства, антигипертензивные и кардиоваскулярные препараты, особенно производные дигиталиса. В этих случаях тревога рассматривается как побочный эффект терапии. Анксиогенными свойствами обладают также некоторые нейролептики и СИОЗС. Отмена седативных и снотворных препаратов близка по патогенезу и клиническим проявлениям к синдрому отмены алкоголя, однако нередко недооценивается клиницистами как потенциальная причина тревоги [28].

На поведенческом уровне тревога и депрессия оказывают влияние на соматическое здоровье через нарушение взаимодействия между врачом и пациентом, снижение приверженности лечению и соблюдения терапевтического режима, уменьшение мотивации к лечению, нарушения внимания, повышение риска злоупотребления алкоголем и курения, а также ухудшение социальной адаптации и качества жизни. На биологическом уровне тревога и депрессия связаны с активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, усилением симпатоадреналовой активности, повышением активности свертывающей системы крови, активацией воспалительных механизмов, нарушением регуляции сосудистого тонуса и усугублением гиперкоагуляции. Кроме того, рекуррентная длительно существующая депрессия приводит к структурным изменениям головного мозга, выявляемым методами нейровизуализации [29–31]. Поскольку тревога и депрессия напрямую влияют на течение соматических заболеваний, важно информировать пациентов о необходимости контроля эмоционального состояния.

Диагностика тревожных расстройств на амбулаторном приеме

Заподозрить высокий уровень тревоги или наличие кардионевроза уже на первичном приеме помогают косвенные признаки психических расстройств. К ним относятся несоответствие жалоб данным объективного обследования, необычный характер жалоб, многочисленность симптомов, их яркая эмоциональная окраска, несоответствие локализации рецепторных зон, а также «летучесть» симптомов либо их выраженная стойкость при отсутствии связи с характерными триггерами.

При выявлении тревоги врач первичного звена может использовать непсихиатрические диагнозы группы F40–F48 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (психические расстройства с преобладанием соматических симптомов), например F45.1 «Недифференцированное соматоформное расстройство». Кроме того, врач общемедицинского профиля может использовать адаптированные коды МКБ-10: R53 «Недомогание и утомляемость (астения)», R45 «Симптомы и признаки, относящиеся к эмоциональному состоянию», G90.8 «Другие расстройства вегетативной нервной системы» и G47.0 «Инсомния».

Коррекция тревожных расстройств в рамках общемедицинской сети

Коморбидные тревожно-депрессивные расстройства характеризуются худшим ответом на лечение по сравнению с «чистой» депрессией. Такие состояния медленнее поддаются терапии и нередко требуют более высоких дозировок препаратов. Однако в клинической практике высокие дозы часто не используются из-за опасений развития нежелательных явлений. Так, применение средних терапевтических дозировок может затруднять достижение полноценного терапевтического ответа и приводить к необходимости назначения дополнительных психотропных препаратов для аугментации антидепрессивной терапии. Вместе с тем психиатры нередко избегают повышения доз антидепрессантов до высоких значений из-за риска побочных эффектов, прежде всего сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных и мочевыделительных нежелательных явлений. В этой связи важную роль в улучшении результатов лечения может играть индивидуально подобранная мультимодальная и комбинированная терапия [31–34].

Лечение тревожных расстройств предполагает комплексный подход, основанный на сочетании психотерапии, например когнитивно-поведенческой терапии, и фармакотерапии. Основными средствами медикаментозного лечения являются антидепрессанты, анксиолитики, в частности бензодиазепины, и антипсихотики [35].
Бензодиазепины эффективны для предупреждения и купирования панических атак, а также устранения острой тревоги, однако не рекомендуются для длительного применения. Их эффект развивается практически сразу – в течение нескольких часов или дней. Антидепрессанты воздействуют на симптомы коморбидной депрессии, но не оказывают мгновенного эффекта и лучше подходят для продолжительной терапии. Их действие развивается, как правило, в течение нескольких дней или недель. Психотерапия также не позволяет быстро купировать тревогу и обычно применяется в рамках длительного лечения продолжительностью от двух месяцев и более.

Бензодиазепины могут способствовать ухудшению когнитивных функций и снижению продуктивности, а также нарушать нейромоторные функции при управлении автомобилем. Кроме того, под их влиянием возможно снижение эффективности психотерапии вследствие уменьшения психической реактивности, поэтому длительный прием препаратов данной группы нежелателен. У пациентов пожилого возраста бензодиазепины могут вызывать мышечную слабость, повышать риск травматизма и преждевременной смерти [36]. В подобных случаях рекомендуется рассматривать противотревожные препараты небензодиазепинового ряда либо средства, отличающиеся от классических бензодиазепинов по своим свойствам и допускающие длительное применение повторными курсами без риска привыкания, зависимости и синдрома отмены. Одним из таких препаратов является дневной анксиолитик тофизопам (Грандаксин®) [37].
Грандаксин® действует на ω-2-рецепторы, что обеспечивает выраженный анксиолитический и вегетокорригирующий эффект и позволяет избежать побочных явлений, характерных для классических бензодиазепинов, дополнительно взаимодействующих с ω-1-рецепторами [37,38].

Рисунок 2. Фармакология тофизопама (Грандаксин®). БЗД – бензодиазепины [37]. Тофизопам и классические 1,4-бензодиазепины имеют общую химическую основу, однако отличаются строением молекулы. Особое расположение атомов азота в бензодиазепиновом кольце тофизопама отличает его от классических бензодиазепинов [38].

Если у традиционных бензодиазепинов азотсодержащая группа располагается в положении 1–4, то у тофизопама она находится в положении 2–3, в связи с чем его относят к 2,3-бензодиазепинам. Известно, что клинические эффекты бензодиазепинов реализуются благодаря их взаимодействию с рецепторами γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) типа А. Как и другие транквилизаторы бензодиазепинового ряда, Грандаксин® использует в качестве основного действующего механизма ГАМК – неспецифический тормозный медиатор центральной нервной системы. Именно этим обусловлен широкий спектр его эффектов, включая уменьшение тревоги, страха и эмоционального напряжения, а также частичную коррекцию вегетативных нарушений. Хотя вегетостабилизирующим действием обладают все транквилизаторы, у Грандаксина® этот эффект выражен особенно значительно.

В отличие от классических бензодиазепинов тофизопам не вызывает миорелаксации, седации и сонливости, замедления психомоторной активности и ухудшения когнитивных функций, а также не приводит к развитию привыкания и зависимости и не обладает противосудорожным эффектом. Препарат чаще всего назначают по одной таблетке три раза в день, при необходимости – до шести таблеток в сутки (300 мг). Желательно принимать препарат в первой половине дня, поскольку его активирующее действие может усугублять нарушения сна [38]. Стандартная рекомендуемая доза составляет 1–2 таблетки от 1 до 3 раз в день. При нерегулярном применении, например для купирования острого стрессового эпизода, возможен однократный прием 1–2 таблеток.

Грандаксин® выписывается на обычном рецептурном бланке формы 107/у и применяется для лечения психических (невротических), психосоматических и вегетативных расстройств, сопровождающихся тревогой, апатией, усталостью, эмоциональным напряжением и подавленным настроением, а также при алкогольном абстинентном синдроме [38]. Противопоказаниями к применению препарата являются повышенная чувствительность к действующему веществу, другим компонентам препарата или любым другим бензодиазепинам; состояния, сопровождающиеся выраженным психомоторным возбуждением, агрессией или тяжелой депрессией; беременность и период грудного вскармливания; возраст до 18 лет; декомпенсированная дыхательная недостаточность; синдром обструктивного апноэ сна в анамнезе; кома; одновременное применение такролимуса, сиролимуса или циклоспорина; а также дефицит лактазы, непереносимость лактозы и глюкозо-галактозная мальабсорбция (препарат содержит лактозы моногидрат). Постепенное повышение дозы обычно не требуется: лечение можно начинать сразу с необходимой дозировки, поскольку препарат хорошо переносится и во время его приема, как правило, не наблюдается снижения активности и психической бодрости [38].

Препаратами первой линии при тревожных расстройствах являются антидепрессанты группы СИОЗС (флувоксамин, флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) – венлафаксин, дулоксетин и милнаципран. Аналогично Всемирная федерация обществ биологической психиатрии (WFSBP) и Российское общество психиатров рекомендуют для лечения депрессии легкой и средней степени тяжести СИОЗС и другие современные антидепрессанты [39,40].

Заключение

Тревожные расстройства широко распространены в общей популяции и часто сопровождаются соматическими симптомами, что существенно затрудняет их своевременную диагностику. Высокая коморбидность тревоги с депрессией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, нарушениями сна и другими состояниями требует от врача первичного звена внимательного отношения к психоэмоциональному состоянию пациента. Раннее выявление тревожных расстройств, комплексная оценка жалоб и своевременное назначение адекватной терапии позволяют не только улучшить психическое благополучие пациента, но и положительно повлиять на течение сопутствующих соматических заболеваний.

Список литературы

1. Гуров В.А., Медведев В.Э. Тревожные расстройства в общей врачебной практике: аспекты клиники и терапии. Архивъ внутренней медицины, 2011;2:15–9.
2. Mental Health and COVID-19: Early evidence of the pandemic’s impact. Geneva: World Health Organization; 2022.
3. Чепелюк А.А. и др. Особенности когнитивных процессов у больных c различной структурой тревожных расстройств. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2018;118(3):4–9.
4. Institute for Health Metrics and Evaluation GBD, 2019.
5. Rouillon F., Chignon J.M. Psychiatric comorbidity of anxiety disorders in the year 2000: Controversies and perspectives / Costa-e-Silva J.A. (ed.). Proceedings of the meeting held in Paris 9, June. 1992;26–34.
6. Wittchen H.-U., Lieb R., Schuster P. et al. When is onset? Investigations into early developmental stages of anxiety and depressive disorders. Rapoport J.L. (ed.) Childhood Onset of «Adult» Psychopathology: Clinical and Research Advances. Washington, DC: American Psychiatric Press. 1999;259–302.
7. Lesch K.P., Bengel D., Heils A., Sabol S.Z., Greenberg B.D., Petri S. et al. Association of anxiety-related traits with a polymorphism in the serotonin transporter gene regulatory region. Science. 1996;274:1527–1531.
8. Caspi A., Sugden K., Moffitt T.E. et al. Influence of Life Stress on Depression: Moderation by a Polymorphism in the 5-HTT Gene. Science. 2003;301(5631):386–389.
9. Акарачкова Е.С., Котова О.В., Лебедева Д.И., Радченко И.А., Царева Е.В. Тревога и ее соматические проявления у амбулаторных пациентов. Результаты Всероссийского эпидемиологического исследования ВЕГА.
10. Leão E.R., Dal Fabbro D.R. et al. Stress, Self-Esteem and Well-Being Among Female Health Professionals: A Randomized Clinical Trial on the Impact of a Self-Care Intervention Mediated by the Senses. PLoS One. 2017;12(2):e0172455.
11. Воробьева О.В., Русая В.В. Тревожные расстройства в неврологической практике. Лечащий врач. 2017;5:12–16.
12. Duval E.R., Javanbakht A., Liberzon I. Neural circuits in anxiety and stress disorders: a focused review. Ther Clin Risk Manag. 2015;11:115–26.
13. Hariri R.A., Tessitore A., Mattay V.S., Fera F., Weinberger D.R. The amygdala response to emotional stimuli: a comparison of faces and scenes. Neuroimage; 2002;17,317–323.
14. Herrmann L., Vicheva P., Kasties V. et al. fMRI revealed reduced amygdala activation after Nx4 in mildly to moderately stressed healthy volunteers in a randomized, placebo-controlled, cross-over trial. Sci Rep. 2020;10(1):3802.
15. Richards A., Kanady J.C., Neylan T.C. Sleep disturbance in PTSD and other anxiety-related disorders: an updated review of clinical features, physiological characteristics, and psychological and neurobiological mechanisms. Neuropsychopharmacology. 2020;45(1):55–73.
16. Hao Y., Hu Y., Wang H., Paudel D., Xu Y., Zhang B. The Effect Of Fluvoxamine On Sleep Architecture Of Depressed Patients With Insomnia: An 8-Week, Open-Label, Baseline-Controlled Study. Nat Sci Sleep. 2019;11:291–300.
17. Волель Б.А., Петелин Д.С., Полуэктов М.Г. Современные представления об инсомнии при психических расстройствах (клинические аспекты). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2019;119(4–2):63–68.
18. Полуэктов М.Г., Ляшенко Е.А. Расстройства сна при депрессии. Эффективная фармакотерапия. 2014;3:20–26.
19. Craske M.G., Tsao J.C. Assessment and treatment of nocturnal panic attacks. Sleep Med Rev. 2005;9:173–84.
20. Papadimitriou G.N., Linkowski P. Sleep disturbance in anxiety disorders. Int Rev Psychiatry. 2005;17:229–36.
21. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. DSM-5. Am Psychiatr Assoc. 2013.
22. Hrubos-Strøm H., Einvik G., Nordhus I.H. et al. Sleep apnoea, anxiety, depression and somatoform pain: a community-based high-risk sample. Eur Respir J. 2012;40(2):400–407.
23. Kaila-Kangas L., Kivimäki M., Härmä M. et al. Sleep disturbances as predictors of hospitalization for back disorders-a 28-year follow-up of industrial employees. Spine (Phila Pa 1976). 2006;31(1):51–56.
24. Wei G., Li H., Wang B., Wu J., Wu F., Lin Z. A retrospective cross-sectional survey of non-specific lower back pain among a cohort of Chinese army soldiers. Int J Surg. 2018;56:288–293.
25. Старостина Е.Г. Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практике. РМЖ. 2004:(22):2–7.
26. Piepoli M.F., Hoes A.W., Agewall S. et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016;37(29):2315–2381.
27. Boer MJ, Struys MM, Versteegen GJ. Pain-related catastrophizing in pain patients and people with pain in the general population. Eur J Pain. 2012;16(7):1044–52.
28. Bruce M., Scott N., Shine P., Lader M. Anxiogenic effects of caffeine in patients with anxiety disorders. Arch Gen Psychiatry. 1992;49:867–869.