Specialisten en ziekenhuizen: ontwerp msb 2.0 om de transitie naar passende zorg mogelijk te maken, en onbestuurbare ziekenhuizen te voorkomen. Een oproep van Piet Batenburg en Douwe Biesma.

Afbeelding gecreëerd met ChatGPT

De politieke wens om alle vrijgevestigde medisch specialisten in loondienst te brengen bestaat al decennia. Besluitvorming is steeds doorgeschoven vanwege de lange juridische weg, de hoge kosten, de mogelijke ongewenste neveneffecten en de twijfelachtige besparingen. De IZA-afspraken brachten de noodzaak tot het verbeteren van de bestuurbaarheid van ziekenhuizen en het voorkomen van oneigenlijke honorariumprikkels op de politieke agenda.

In 2022 berichtte minister Kuipers de Tweede Kamer dat medisch-specialistische bedrijven (msb’s) verbetering moesten laten zien om de transitie naar passende zorg mogelijk te maken. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) kreeg de opdracht om via een monitor het verbeterpotentieel in de bestuurlijke en financiële samenwerking tussen msb’s en ziekenhuizen in kaart te brengen en deze na twee jaar te herhalen. De stok werd door de minister achter de deur gezet: bij onvoldoende verbetering zou loondienst voor alle medisch specialisten volgen.

De recente uitkomst van de tweede monitor beoordeelt de NZa als zorgelijk. Weliswaar is er op een aantal punten vooruitgang, maar op vier belangrijke punten blijft de samenwerking voor verbetering vatbaar. De Federatie Medisch Specialisten (FMS) is positiever en ziet geen fundamentele knelpunten meer, maar logische vervolgstappen in een ontwikkeling die al in gang is gezet. De minister is nu weer aan zet. Blijft de stok nog langer achter de deur?

De afgelopen jaren zijn diverse rapporten verschenen over de gevolgen van een verplicht dienstverband voor alle medisch specialisten. In die rapporten klinkt regelmatig twijfel: worden de doelen die de politiek beoogt daardoor bereikt? Toch neemt de politieke druk toe. In oktober 2024 nam de Tweede Kamer de motie Dijk aan. Daarin wordt de regering verzocht met een concreet voorstel te komen om medisch specialisten in loondienst te brengen. De begeleidende tekst van VWS in de recente aanbiedingsbrief aan de Tweede Kamer van de NZa-monitor (maart 2026) lijkt op een loondienstmodel voor te sorteren: “deze monitor is relevant voor een draagkrachtige motivering om medisch specialisten uit msb’s in loondienst te nemen.”

Als aantrekkelijke tussenvariant om specialisten verplicht in loondienst te nemen wordt het ingroeimodel gezien. In dit model wordt iedere vertrekkende vrijgevestigde specialist vervangen door een specialist verplicht in dienstverband. Dit model zou kosten besparen, juridisch minder complex zijn en minder weerstand oproepen. Over een periode van ongeveer dertig jaar is dan een volledige transitie gerealiseerd.

Tegen het ingroeimodel bestaan wezenlijke bezwaren die politiek geen aandacht krijgen, zo waarschuwde AKD in 2021. In haar rapport, opgesteld in opdracht van de Tweede Kamer, valt te lezen: “een ingroeimodel creëert eerst een besturingsprobleem voordat het er mogelijk één oplost. Hybride vakgroepen brengen praktische en financiële complexiteit met zich mee die effectieve aansturing bemoeilijkt.” Hybride vakgroepen bestaan uit specialisten die binnen één vakgebied onder twee verschillende contractvormen werken: in dienstverband of als vrijgevestigde specialist. Door het ingroeimodel ontstaan in een gemiddeld ziekenhuis 15 tot 20 hybride vakgroepen. Ziekenhuizen en specialisten hebben – vaak na ziekenhuisfusies – zeer negatieve ervaringen met de dynamiek opgedaan door de verschillen in werktijden, dienstbelasting en honorering.

Extra complicerend in het ingroeimodel is dat de samenwerking tussen aan het msb verbonden specialisten en specialisten in dienstverband juridisch zeer moeilijk afdwingbaar is. Als gevolg daarvan kunnen er twee parallelle vakgroepen per specialisme ontstaan (met de ruggen naar elkaar): één van dienstverbandspecialisten en één van msb-specialisten.

Het resultaat laat zich raden: energieslurpend “intern gedoe”, ondoelmatige inzet van mensen en middelen, verspilling van schaarse capaciteit en verhoogde risico’s voor kwaliteit en veiligheid. De verschillende contractuele verhoudingen binnen hybride vakgroepen beperken bovendien de bestuurlijke doorzettingsmacht van raden van bestuur om in te grijpen als het nodig is. De transitie naar passende zorg verdwijnt door dit alles achter de horizon.

De onzekerheid rond de randvoorwaarden voor het behoud van het fiscaal zelfstandig ondernemerschap van de vrijgevestigde specialisten domineerde in 2015 de ontwerpspecificaties van de huidige msb’s. Deze ontwerpspecificatie positioneerde het msb als zelfstandig bedrijf op afstand van het ziekenhuis. Passende zorg speelde bij de toenmalige ontwerpspecificaties geen rol, aangezien dit concept pas vijf jaar later voor het eerst zou worden geïntroduceerd. De ontwerpspecificaties waarop de msb’s in 2015 zijn gebaseerd, verschillen daarmee fundamenteel van de ontwerpspecificaties voor passende zorg nu. Daardoor wordt verklaard waarom volgens de NZa monitor de doorontwikkeling naar passende zorg niet alleen trager verloopt dan gewenst, maar zelfs op onderdelen kan stagneren.

Wij pleiten daarom voor een gezamenlijke doorontwikkeling door ziekenhuizen en specialisten van het huidige msb-model naar een ‘msb 2.0’ gebaseerd op ontwerpspecificaties passend bij de hedendaagse uitdagingen waar de zorg voor staat. De acht aandachtspunten uit de NZa-monitor (waaronder één msb per ziekenhuis) geven een goede richting voor deze ontwerpspecificaties. Wat betreft de fiscale risico’s heeft het afgelopen decennium geleerd dat bij inrichting volgens het zogenaamde coöperatieve model (het model waar veel msb’s voor hebben gekozen) er geen reden is fiscaliteit opnieuw de inrichting van msb 2.0 te laten domineren.

Gezamenlijke doorontwikkeling naar msb 2.0 is in het belang van zowel ziekenhuizen als specialisten. Met een msb 2.0 wordt niet alleen een basis gelegd om passende zorg te realiseren. Het is ook een alternatief voor politieke interventies (zoals het ingroeimodel). Daarmee worden nieuwe problemen geschapen en niets opgelost.

Door dr. P.L. Batenburg en prof. dr. D.H. Biesma, voormalig internisten en oud ziekenhuisbestuurders, thans partners bij BCZorg