• Wymóg pracy w jednej placówce przez co najmniej pół etatu może być trudny do spełnienia w poradniach, gdzie lekarz przyjmuje dziś np. 12 godzin tygodniowo
• Największe problemy kadrowe już teraz dotyczą m.in. poradni dziecięcych, endokrynologii, neurologii, onkologii i pulmonologii
• Ekspert ocenia, że NFZ już dziś ma wystarczająco dużo danych o pracy lekarzy w AOS, a dodatkowe kontrole są zbędne

Reforma wprowadzana tylnymi drzwiami?

Zgodnie z propozycjami MZ medyk miałby pracować łącznie maksymalnie w wymiarze dwóch etatów. Pracodawca będzie zbierał oświadczenia o liczbie godzin przepracowanych także w innych miejscach i sumował czas pracy. Do limitu ma być wliczana również praca komercyjna, jeśli lekarz jednocześnie udziela świadczeń finansowanych publicznie. Poza tym systemem pozostaną osoby pracujące wyłącznie na prywatnym rynku.

Zasadą ma być praca w jednym szpitalu w wymiarze co najmniej połowy etatu, co w praktyce oznacza możliwość pracy maksymalnie w czterech placówkach. Ministerstwo rozważa jednak możliwość zgody NFZ na mniejszy wymiar tam, gdzie uzasadniają to potrzeby zdrowotne lokalnej populacji.

Maksymalna stawka za godzinę udzielania świadczeń ma wynosić 1/20 minimalnego wynagrodzenia, czyli obecnie ok. 240 zł. Dodatkowo będzie można płacić za precyzyjnie opisane zadania kierownicze lub administracyjne, np. funkcję ordynatora, ale łączny miesięczny dochód objęty regulacją nie będzie mógł przekroczyć 76 896 zł brutto. 

Nowe zasady miałyby wejść w życie od 2027 r.

Krzysztof Zakrzewski, prawnik, menadżer ochrony zdrowia i wieloletni dyrektor Samodzielnego Zespołu Publicznych Zakładów Lecznictwa Otwartego Warszawa-Ochota, wskazuje, że analizując wpływ maksymalnej stawki godzinowej na funkcjonowanie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, trzeba najpierw wrócić do przyczyn, dla których takie rozwiązanie w ogóle zostało zaproponowane. Jego zdaniem w tej sprawie należy rozróżnić pretekst, właściwy cel oraz cel ukryty.

Jak zaznacza, od kilku lat wiadomo, że luka finansowa w budżecie Narodowego Funduszu Zdrowia rośnie. Przyczynia się do tego między innymi wzrost wynagrodzenia minimalnego, przeniesienie na NFZ kosztów procedur wysokospecjalistycznych wcześniej finansowanych z budżetu ministra zdrowia oraz kosztów ratownictwa medycznego, a także zniesienie limitów w wielu zakresach świadczeń.

- Rozjazd ten, spowodowany w dużej mierze decyzjami politycznymi, stał się elementem do podjęcia radykalnych działań. Tymczasem każda reforma ochrony zdrowia jest przyjmowana przez społeczeństwo negatywnie, ponieważ wiąże się siłą rzeczy z odebraniem komuś przywilejów - ocenia Krzysztof Zakrzewski.

W jego opinii do przeprowadzenia takich zmian potrzebny był więc pretekst. Stała się nim sprawa młodego lekarza z Warszawy osiągającego wynagrodzenie niewspółmiernie wysokie w stosunku do zarobków pozostałej części społeczeństwa i wymagające jednoczesnej pracy w wielu miejscach.

- Ten przypadek posłużył do podjęcia "stanowczych działań" w stosunku do środowiska lekarskiego przedstawionego jako grupa o ekskluzywnych zarobkach - wskazuje.

- Nie mogąc przeprowadzić z powodu oporu prezydenta zmiany ustawy o minimalnych wynagrodzeniach w podmiotach leczniczych, zdecydowano więc na reformę tylnymi drzwiami. Temu ma służyć wprowadzenie maksymalnej stawki godzinowej, likwidacja procentu od procedur oraz niepłacenie za świadczenia ponad limit. Tym samym zaciągnięty zostanie hamulec finansowy. I to jest właściwy cel, czyli ratowanie budżetu NFZ na już - ocenia dyrektor Zakrzewski .

Ekspert: rząd chce po cichu zlikwidować szpitale, ale nie wzmacnia jednocześnie AOS

Jego zdaniem warto jednak zastanowić się również nad tym, jaki może być ukryty cel proponowanych zmian. 

- Dla wielu menadżerów oczywistą kwestią jest to, że wszystkie wskazane regulacje doprowadzą metodą alimentacyjną do niemożności prowadzenia działalności, szczególnie przez szpitale. Tym samym dokona się funkcjonalna likwidacja przynajmniej 100 placówek, czego nie można było zrobić poprzez tradycyjne działania, ze względu na opory samorządowców i posłów w danych okręgach - mówi dyrektor Zakrzewski.

Jednocześnie zwraca uwagę, że konsekwencje reformy mogą dotknąć również AOS.

- Planowane działania reformy przez likwidację szpitali nie znajdują żadnego pozytywnego odzewu w postaci prac nad wzmocnieniem roli AOS, w postulowanej przez ekspertów koncepcji odwróconej piramidy świadczeń. Wręcz przeciwnie, obawiam się, że zmiany w szpitalnictwie zaduszą też dużą część specjalistyki ambulatoryjnej - podkreśla.

Dyrektor Zakrzewski krytycznie ocenia także pomysł odejścia w AOS od wynagrodzenia lekarzy ustalanego jako procent od wartości wykonanych świadczeń. 

- Uważam, że jest to rozwiązanie szkodliwe. Powinno być ono utrzymane w tym segmencie usług zdrowotnych, ponieważ rozwój specjalistyki ogranicza koszty systemu ochrony zdrowia, szczególnie w segmencie szpitalnym, gdzie usługa jest naturalnie droższa. Stawka procentowa jest zachętą do większej efektywności lekarza, do robienia zabiegów, co jest zjawiskiem pozytywnym - przekonuje.

Zastrzega jednak, że również w takim modelu powinny obowiązywać pewne granice. - Oczywiście mam zastrzeżenia do życzeń części specjalistów windujących procenty w sposób nienaturalnie wysoki. Uważam, że granica 40 proc. wynagrodzenia dla lekarza byłaby sprawiedliwa - dodaje.

"W AOS wszystko jest na stole, NFZ ma dostęp do harmonogramów"

Odnosząc się do propozycji dotyczących czasu pracy, dyrektor Zakrzewski ocenia, że wymóg pracy w wymiarze co najmniej połowy etatu w danym podmiocie leczniczym można uznać za uzasadniony jedynie wtedy, gdy dotyczy głównego miejsca zatrudnienia lekarza.

- W przeciwnym razie spowoduje to likwidację poradni AOS, gdzie wymaganiem bazowym jest dostępność lekarza 12 godzin w tygodniu, czyli 48 miesięcznie, a więc około jednej trzeciej etatu przeliczeniowego - zaznacza.

Z kolei samo ustanowienie maksymalnego łącznego czasu pracy na poziomie dwóch etatów przeliczeniowych ma, jego zdaniem, racjonalne uzasadnienie zarówno z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjentów, jak i kontroli wydatków NFZ.

Jednocześnie zaznacza, że rozwiązanie to może mieć także poważne konsekwencje dla działalności placówek medycznych. - Jeżeli jednak potencjalnym celem ma być likwidacja funkcjonalna podmiotów leczniczych, to jest to rozwiązanie logiczne, ponieważ wiele z nich nie będzie mogło zapewnić obsady dyżurowej, a tym samym nastąpi zamykanie części działalności. Na pewno nie poprawi to dostępności do świadczeń dla pacjentów - podkreśla dyrektor Zakrzewski.

- Już zresztą teraz jest cała grupa poradni w AOS, gdzie ciężko znaleźć obsadę: wszystkie specjalności dla dzieci, alergologia, endokrynologia, neurologia, onkologia, pulmonologia i inne - wylicza.

Dyrektor Zakrzewski bardzo krytycznie odnosi się również do pomysłu, zgodnie z którym dyrektorzy placówek mieliby weryfikować oświadczenia składane przez lekarzy na temat ich czasu pracy. W jego ocenie w przypadku ambulatoryjnej opieki specjalistycznej takie rozwiązanie jest zbędne, ponieważ NFZ już dysponuje informacjami pozwalającymi ustalić, kto, gdzie i w jakim zakresie udziela świadczeń.

- Weryfikacja przez dyrektorów oświadczeń lekarzy odnośnie czasu pracy jest dla mnie hasłem absolutnie abstrakcyjnym i niepotrzebnym. W AOS wszystko jest na stole, NFZ ma dostęp do harmonogramów, dostęp do zdarzeń medycznych i pełną świadomość, kto i jak pracuje - mówi.

Jego zdaniem problem z kontrolą rzeczywistego czasu pracy występuje natomiast przede wszystkim w szpitalach.

- To tam powinien być wdrażany system ewidencji czasu pracy, aby unikać występowania patologii płacenia za nic - podsumowuje.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.